Билет №124

Отек – набухание головного мозга при гриппе, кишечных инфекциях и как осложнение менингококковой инфекции. Клинические критерии диагностики. Неотложные терапевтические мероприятия

Синдром набухания и отека головного мозга – крайне неблагоприятный вариант, протекающий с гипертоксикозом и высокой летальностью. Главные симптомы являются следствием вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление продолговатого мозга миндалинами мозжечка.

Быстро развиваются угрожающие симптомы нарушения деятельности сердечно - сосудистой и дыхательной систем. Появляется брадикардия, которая cменяется с тахикардией, артериальное давление лабильно, может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Возникает тахипное (до 40-60 уд в мин) резкая одышка, затем может появляться аритмия дыхания типа Чейна- Стокса. Расстройства дыхания приводят к внезапной остановке его.

Указанные симптомы разворачиваются при нарастающей гипертермии, клонических судорогах и потере сознания.

У больных отмечается резкая потливость, кожные покровы цианотичны, лицо гиперемировано. Определяются пирамидальные знаки, иногда симптомы поражения черепных нервов, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет.

Больные погибают при этом варианте течение менингококкового менингита, как правило от остановки дыхания. Смерть может наступить впервые часы болезни, но иногда происходит на 2-3-й и даже 5-7-й день болезни.

Наиболее эффективными средствами дегидратации являются осмотические диуретики — маннитол и мочевина.
Мочевину назначают внутривенно в виде 30% раствора в 5—10% растворе глюкозы из расчета 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела больного. Максимальный эффект наблюдается через 30—60 мин после введения. Дегидратационное действие мочевины сохраняется не более 6 ч, а затем развивается регидратация мозга, и к 12— 18-му часу внутричерепное давление возвращается к исходному уровню.

Маннитол применяют в дозе 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела в 10—20% физиологическом растворе. Осмотические диуретики следует вводить сравнительно быстро— в течение 30—40 мин.Для борьбы с отеком мозга и внутричерепной гипертензией широко и с успехом применяют мочегонные препараты. В настоящее время наиболее распространен фуросемид (лазикс).. Лазикс вводят внутривенно или внутримышечно в средней дозе 40—60 мг в день.Широко применяют изоэлектролитные кристаллоидные растворы (трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль), которые содержат в достаточном количестве ионы нация, столь необходимые при форсировании диуреза, так как в этом случае всегда развивается дефицит калия.
Рекомендуется дополнительная оксигенация через носовые катетеры или интубация трахеи.
Улучшение мозгового кровообращения у больных с отеком мозга достигается введением сосудорасширяющих и тонизирующих средств (2,4% раствор эуфиллина по 10 мл 2—3 раза в сутки, внутривенно никотиновая кислота, хлорид кальция) и препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез)..
Для пополнения энергетических ресурсов мозга назначают 5% глюкозу с инсулином и хлористым калием, АТФ, панангин и кокарбоксилазу. Лечение начинают с внутривенного введения 8 мг этого препарата, а затем назначают его по 4 мг внутримышечно через 4—6 ч. Терапевтический эффект начинает проявляться через 12—18 ч, достигая максимума через несколько дней.

Клиническая характеристика	Диабетическая кома	Гипогликемическая кома	Уремическая кома	Хлоргидропеническая кома	Печёночная кома	Ацетонемическая кома
Основное заболевание	Сахарный диабет	Сахарный диабет, опухоли надпочечников	Хроническое заболевание почек	Любые заболевания, сопроваждающиеся упорной рвотой	Болезнь Боткина, цирроз печени, гепатохолангиты	Встречается главным образом у детей-невропатов
Начало	Медленное(у детей более быстрое, чем у взрослых)	Внезапное	Постепенное	Медленное	Постепенное	Постепенное
Сознание	Теряется постепенно(может предшествовать психическая депрессия)	Быстрая потеря(могут предшествовать возбуждение, бред)	Теряется постепенно(забытье, сонливость, сопор, кома)	Теряется постепенно	Постеппеное развитие коматозного состояния, галлюцинации и делирий	Теряется постепенно(забытье, сонливость, сопор, кома)
Тонус мышц,рефлексы	Мышечная гипотония, вялость сухожильных рефлексов, иногда — отсутствие их	Гипертония, ригидность мышц, патологические рефлексы	Миоклонические подёргивания в различных частях тела. Сухожильные рефлексы повышены	Адинамия, тетания, фибриллярные подёргивания, гиперрефлексия, каталепсия	Двигательное беспокойство, судороги, менингиальные явления	Гипотония, рефлексы снижены
Судороги	Отсутствуют	Есть. Часто дрожание конечностей	В конечной стадии	Редко	Редко	Редко
Кожа	Бледная, сухая(обезвоживание). Щёки красные	Бледная, влажная	Сухая, кожный зуд, следы расчёсов, редко отёки	Суховатая, тургор и эластичность снижены	Сухая, желтушная, расчёсы, точечные кровоизлияния	Сухая, бледная
Дыхание	Куссмауля.запах ацетона в выдыхаемом воздухе	Поверхностное	Глубокое,Иногда Чейн-Стокса или Куссмауля, запах аммиака(мочи)	Поверхностное, учащённое, неприятный запах изо рта	Куссмауля	Глубокое, токсическое, запах ацетона изо рта
Сердечно-сосудистая система	Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс частый, плохого наполнения, коллапс	Тоны сердца ясные, артериальное давление лабильное, пульс нормальный, но может быть брадикардия, реже тахикардия	Акцент на аорте, артериальная гипертония, может выслушиваться шум трения перикарда, пульс твёрдый, напряжённый	Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс учащённый, мягкий, иногда аритмичный	Тоны сердца приглушены, артериальная гипотония, тахи- или брадикардия, пульс слабого наполнения	Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, тахикардия, пульс слабого наполнения
Расстройства пищеварения	Аппетит отсутствует, тошнота, рвота, язык сухой	Аппетит повышен, рвоты нет, язык влажный	Тошнота, рвота иногда понос	Аппетит отсутствует, рвота и понос	Аппетит отсутствует, рвота, понос	Полное отсутствие аппетита, неукротимая обильная рвота
Печень	Увеличена	Увеличена у больных диабетом и нормальных размеров при спонтанных гипогликемиях	Может быть увеличена	В зависимости от основного заболевания может быть увеличена	Уменьшена	Увеличена, болезненна
Глаза	Тонус глазных яблок понижен	Тонус глазных яблок нормальный	Зрачки сужены, ухудшение зрения	Зрачки расширены	Зрачки расширены	Без особенностей
Кровь	Гипергликемия, гиперкетонемия, лейкоцитоз	Гипогликемия, небольшой лейкоцитоз	Ацидоз, азотемия, анемия	Гипохлоремия, лейкоцитоз, алкалоз	Гипербилирубинемия, нередко азотемия	Гипохлоремия, отсутствие гипергликемии
Моча	Глюкозурия, ацетонурия, высокая относительная плотность	Сахар и ацетон отсутствуют	Полиурия, гипоизостенурия, наличие белка, скудный мочевой осадок	Олигурия, анурия	Желчные пигменты, уробилин, кристаллы лейцина и тирозина	Ацетон, ацетоуксусная кислота, отсутствие глюкозурии

Критерии диагностики:

- концентрация глюкозы в капиллярной или цельной венозной крови (проводится натощак, через 2-х часовой перерыв после загрузки глюкозой) и в плазме;
- анализ мочи на ацетон и сахар;
- определение:

1) HbA1c или гликолизированного гемоглобина.
2) С-пептида для последующей дифференциальной установки ИЗСД и ИНСД.
3) Уровня инсулина.
4) Наличия антител к инсулину, декарбоксилазе глютаминовой кислоты.
5) Наличия аутинтотел к антигену островковых клеток.

При легкой степени комы вводят 100 ЕД, при выраженной коме - 120-160 ЕД и при глубокой - 200 ЕД инсулина. В связи с нарушением периферического кровообращения при развитии сердечно-сосудистой недостаточности в период диабетической комы замедляется всасывание введенных препаратов из подкожной клетчатки, поэтому половину первой дозы инсулина, следует вводить внутривенно струйно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Больным пожилого возраста.желательно вводить не более 50-100 ЕД инсулина из-за угрозы развития у них коронарной недостаточности. В дальнейшем инсулин вводят каждые 2 ч. Дозу подбирают в зависимости от уровня глюкозы крови. Если через 2 ч содержание глюкозы в крови увеличилось, то дозу вводимого инсулина увеличивают вдвое. Общее количество инсулина, вводимое при диабетической коме, колеблется от 400 до 1000 ЕД в сутки. Начинать введение глюкозы рекомендуется после того, как уровень ее в крови под влиянием инсулина начинает падать. Вводят 5% раствор глюкозы внутривенно капельно. Для восстановления потерянной жидкости и электролитов внутривенно капельно вводят 1-2 л в час изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с 15-20 мл 10% раствора хлорида калия, подогретого до температуры тела. Всего вводят 5- 6 л жидкости в сутки; больным старше 60 лет, а также при наличии сердечно-сосудистой недостаточности - не более 2-3 л. Для борьбы с метаболическим ацидозом вводят внутривенно капельно 200-400 мл 4-8% раствора свежеприготовленного гидрокарбоната натрия, который нельзя смешивать с другими растворами. Показано внутривенное введение 100-200 мг кокарбоксилазы, 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для восстановления гемодинамических расстройств назначают сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно), подкожно или внутривенно вводят 1-2 мл 20% раствора кофеина или 2 мл кордиамина

Средняя концентрация алкоголя в крови при поступлении больных в коматозном состоянии 3,5—5,5 г/л. Полной корреляции между глубиной комы и концентрацией этанола в крови нет, хотя прослеживается тенденция к углублению коматозного состояния с увеличением количества алкоголя в крови. Более того, одни и те же концентрации встречаются иногда у лиц в состоянии алкогольного опьянения и алкогольной комы. Концентрация этанола в крови сама по себе не может служить критерием тяжести алкогольного отравления. Диагноз должен быть основан на клинических данных о глубине алкогольной комы с лабораторным подтверждением.
Важным диагностическим тестом при алкогольной коме является расчет отношения концентраций этанола в моче и крови.

Более 90% больных поступает в стационар в фазе элиминации алкоголя, когда отношение концентраций этанола в моче и крови составляет 1,2.

№126.

Классификация нарушений кровообращения. Дисциркуляторная энцефалопатия: атеросклеротическая, гипертоническая и венозная. Диагностика, лечение и профилактика. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения.

Классификация НМК:

1. Хронические(медленно прогрессирющие)

2. Острые

1.Хр. нарушениям мозгового кровообрашения:

Ø Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

Ø Дисциркуляторную энцефалопатию(ДЭ)

Ø Дисциркуляторную миелопатию

2.Острые нарушения мозгового кровообрашения

Ø Переходяшие нарушения мозгового кровобрашения

Ø Мозговые инсульты-ишемические,геморагические

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга(НПНКМ)

v При снижении дебита мозгового кровотока с 55мл/100г/мин до 45-30мл

v Кратковременные головокружения,ощушения неустойчивости при ходьбе или резких переменах полпжения тела,повышенная утомляемость,снижение темпа мышления и памяти.Временами появляются голвная боль,шум в голове.Такие симптомы появляются после физического и эмоционального перенапряжения,пр голоде.

St.nevrosus.Нет признаков очагового паражения нервной системы.Замедление мышлений,легкие расстройства когнитивных функций.

Дисциркуляторную энцефалопатию(ДЭ)-это многомелкоочаговое поражение головного мозга вследствие снижения поступления крови в головной мозг в пределах от 35 до 20мл/100/мин.

Ø Формы: - Атеросклеротическая

Ø Гипертоническая

Ø Венозная

Ø Смешенная

· 1-стадия.Снижения внимания,памяти,утомляемость,снижение трудоспособности.

· Голвная боль,эмоциональная лабилтность,сниженное настроение

St.nevrosus.-Оживление рефлексов орального автоматизма

Ø Анизорефлексия глубоких рефлексов на руках и ногах на фоне их умеренного повышения без снижения мышечной силы.

2-стадия вязкость мышления,раздражительность,эгоистичность.

Ø Затрудняется засыпание,сон прерывисты,неустойчивость.

Ø Тупая головная боль,головокружение.

St.nevrosus Наряду с псевдобульбарными признаками и анизорефлексией выявляется акинетик-ригидный синдром,вестибуло-мозжечковые расстройства.Снижается трудоспособность и социальная адаптация.

3-стадия Усугубление симптомов,нарастают признаки псевдобульбарного пареза,пирамидная недостаточность со снижением мышечной силы.Экстрапирамидная и мозжечковая дисфункция.

Ø Снижается критка

Ø Нарушается контроль за сфинктерами тазовых органов.Больные нетрудоспособные.

Диагностика.На глазном дне:атеросклероз сосудов и побледнение диска зрительного нерва.Пальпируются извитые и уплотненные височные артерии.

Ø Реоэнцефалография

Ø Ультразвуковая доплерография

Ø МРТ.

Лечение профилактика.

1. Вазоактивные препараты (кавинтон,винпоцетин,циннаризин)

2. Противосклеротические,антиагреганты(аспирин,антиагреганты)

3. Ноотропы

4. Нейропротекторы(актовегин,кортексин)

5. Витамины гр В.

Предупредить факторы риска такие как: ожирение,гиподинамия,курение,алкоголизм,наркомания.

№127

Острые нарушения мозгового кровообращения. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Диагностика, причины.

.Переходяшее нарушение мозгового кровообрашения(ПНМК) – внезапно возникающие кратковременное очаговые неврологические симптомы врезультате нарушения гемодинамики в головном мозге.

ПНМК –называют когда все остро возникшие симптомы проходят не позднее чем через 24 ч с момента их возникновения.

Этиология.-атеросклероз

Ø Гипертоническая болезнь

Ø Церебральные васкулиты

Ø Системные болезни

Ø При нарушения ритма

Ø При коарктации аорты

Ø Спондилогенных воздействиях на позвоночные артерии.

Клиника.1.Общемозговые симптомы(головная боль,тошнота,рвота,головокружение,слабость)

2.Очаговые и проводниковые симптомы зависят от локализации патологического очага.Например:В бассейне внутренней сонной артерии(перед-я и сред-я артерия)

Ø Афазия сочетается с правосторонним нарушениями.Онемение,покалывание.

Ø Гепестезия в области лица

Ø Слабость кисти,стоп

Ø Редко бывает гемипарез

Ø У некоторых приступы Джексоновской эпилепсии

При развитии дисциркуляции в вертебробазальном бассейне:-шум в ушах

Ø Нарушение равновесие

Ø Нарушения зрения,двоение предметов.

Ø Онемения и гепезтезия в оральных дерматомах Зельдера.

Ø Дизартрия,дисфония,дисфагия.

Диагностика.-Ултразвуковая доплерография

Ø Реоэнцефалография

Ø ЭЭГ

Ø Магнитно-резонансная- ангиография

№128.

Инсульты – диагностические подходы к дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсульта.Лечение больных при ОНМК. Уход и реабилитация за больными, перенесших инсульт. Профилактика ОНМК.