Непроходимость центральной артерии зрительного нерва. По

ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

Содержимое глазницы главным образом, а глазное яблоко, зри­тельный нерв целиком и полностью снабжаются кровью через а. ophthalraica из системы внутренней сонной артерии. Та же систе­ма в основном обеспечивает питание зрительных трактов и цент­ров (частично они снабжаются кровью из аа. vertebrales).

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА (ИНСУЛЬТЫ)

Как ишемические, так и геморрагические инсульты могут быть причиной пе только двигательных, но и зрительных расстройств. Последние при нарушениях кровообращения в структурах органа зрения, расположенных ниже хиазмы, проявляются в виде амав-роза (слепоты) одного глаза на стороне поражения. При наруше­ниях кровообращения в структурах выше хиазмы или в ней самой зрение нарушается обязательно в обоих глазах, но только в какой-либо одной половине поля зрения (гемианопсия). Если зрение страдает в обеих правых или в обеих левых половинах, гемианоп-сию называют одноименной (гомонимпой), соответственно право-или левосторонней. При этом она возникает всегда на стороне, про­тивоположной пораженному полушарию мозга. Б остром периоде гемианопсия нередко сопровождается гемиплегией. В этом гемиа-погемиплегическом синдроме гемиапопсия обычно оказывается бо­лее трудно устранимым компонентом.

Гемианопсия, возникающая на почве хиазмальных нарушений, всегда разноименная (гетеронимная) — либо битемпоральпая, ли­бо биназальная. При наличии у больного гетеронимпой гемианоп-сии нужно прежде всего подумать о патологии в области хиазмы.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ПОЛОСТИ ГЛАЗНИЦЫ

Двойное кровоснабжение глазницы (из системы не только внут­ренней, но и наружной сонной артерии) избавляет многие из за­ключенных в ней образований от поражений типа ишемических инсультов. Однако нарушения венозного кровотока в глазнице не-

редки. Так, нормально существующий отток крови из глазницы в кавернозный синус по верхней орбитальной вене (нижняя играет менее важную роль) может нарушаться по причине сдавлеиия этой вены (например опухолью), при варикозных ее расширениях и тромбофлебите. Это ведет к переполнению орбитальных вен кровью и компенсаторному усилению ее оттока в вены лица, что клини­чески выражается в застойной инъекции эпибульбарных сосудов, легком экзофтальме, увеличивающемся при наклоне головы, в уме­ренном повышении офталъмотонуса. Если тромб инфицирован и распространяется на кавернозный синус, возникает тяжелый сеп­сис с выраженными застойными явлениями в одной или даже в обеих глазницах. Это проявляется в экзофтальме с хемозом конъ­юнктивы и в застойных изменениях диска зрительного нерва.

Причиной нарушения оттока крови из глазницы в кавернозный синус иногда оказывается каротидно-каверпозная аневризма. Это страдание обычпо обусловлено травмой, при которой внутренняя сонная артерия рвется на участке, проходящем внутри каверноз­ного синуса. Возникающий при этом застойпый экзофтальм отли­чается наличием пульсации глазного яблока и аневризматическо-го «дующего» шума. Шум создается пульсирующей в синусе кровью и ощущается как самим больным, так и врачом (при аус-культации). Каротидно-кавернозные соустья нейрохирурги устра­няют путем тромбирования приводящего сосуда.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ГЛАЗНОМ ЯБЛОКЕ И ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ

Сосудистый тракт глазного яблока весьма обильно снабжается кровью: здесь богато представлены анастомозы. Однако сосуды этой области, особепно у престарелых людей, легко ранимы, чувст­вительны к перепадам окружающего давления. Так, при его вне­запном резком снижении во время, например, вскрытия глазного яблока (в ходе хирургического вмешательства) стенка сосуда иног­да не выдерживает и под влиянием давления крови, оказавшегося относительно высоким, разрывается. Из крупных сосудов сосуди­стой оболочки или из задней длинной цилиарпой артерии внутрь глаза начинается сильнейшее «артериальное» кровотечение. Глаз вначале становится плотным, а затем безудержно изливающаяся кровь отслаивает сосудистую оболочку от подлежащей склеры и при наличии в фиброзной капсуле глаза раневого (операционного) дефекта выталкивает через него из глаза весь комплекс внутри­глазных ткапей вместе с сетчаткой и стекловидным телом. Это, естественно, сопровождается сильнейшей болью и носит название экспульсивного кровотечения. В офтальмохирургии существует комплекс мероприятий по профилактике и лечению этого всегда грозного, хотя н очепь редкого осложнения (см. гл. 14).

Артерии, ветвящиеся непосредственно в сетчатке и в зритель­ном нерве, имеют особый «концевой» характер. Благодаря этому

важнейшие для зрения структуры оказываются очень уязвимыми в случае прекращения или даже только ослабления в них крово­тока. Зрительная функция при этом неминуемо и незамедлительно страдает. Распространенность нарушений в поле зрения находится в прямой зависимости от уровня обтурации: чем круппее поражен­ная ветвь, тем, разумеется, значительнее возникающий дефект.

При хронической недостаточности кровоснабжения сетчатки в ней развиваются деструктивные изменения. Как проявления на­рушенного метаболизма они рассматриваются в следующей главе.

Клиника и диагностика острых нарушений кровообращения в сетчатке и зрительном нерве

Непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС) или ее ветвей. В 50% случаев эта патология обусловлена спазмом сосуда, обычно на почве гипертопической болезни, в 45% — тромбозом склерозированного артериальпого сосуда и только в 5% —истин­ной эмболией (например, эмболом из клапанов сердца при его по­роках). Ослаблению кровотока в ЦАС может способствовать ее сдавление: в пределах ствола зрительного нерва — отечной жид­костью при застойном соске, в пределах глазного яблока — резко повышенным офтальмотонусом при остром приступе глаукомы.

Главный симптом острого нарушения кровообращения в сет­чатке— потеря зрения: при спазме — после периода временных затуманиваний, при тромбозе — без предвестников, постепенно и неуклонно, при эмболии — моментально. В случае нарушения про­ходимости основного ствола зрение теряется практически полно­стью (до нуля или светоощущения с неправильной проекцией све­та), при обтурации же только какой-либо из ветвей ЦАС выпа­дает часть поля зрения.

Офтальмоскопически определяется ишемия всей сетчатки или той ее части, которая лишилась кровоснабжения. Вследствие ост­ро возникающего отека она теряет прозрачность, мутнеет и только на самом тонком участке — в центральной ямке желтого пятна — через сетчатку удается еще видеть красный рефлекс сосудистой — симптом вишневой косточки (рис. 81, а, вклейка). При этом арте­рии, расположенные дистальпее места обтурации. либо вовсе лише­ны крови, либо содержат только местами ее фрагменты в виде ко­леблющихся при пульсации столбиков эритроцитов. Вены обескров­лены и сужены, как и артерии.

В течение нескольких дней отек постепенно исчезает, глазное дно принимает свой обычный розовато-красный цвет, но зрение, если не удалось вернуть его в первые 3—4 ч после случившегося, в последующем уже не восстанавливается.

Сетчатка, будучи мозговой тканью, не способна длительно су­ществовать без питания. Проявлением ее гибели является необ­ратимая слепота и все более отчетливо выступающее со временем побледнение диска зрительного нерва, его атрофия.

Непроходимость центральной артерии зрительного нерва. По

тем же причинам, что указаны выше, может нарушаться кровооб­ращение и в стволе зрительного нерва. Способность видеть при этом теряется чаще только в нижней или в верхней половине поля зрения. Ишемичеекий отек ограничивается пределами диска зри­тельного нерва и не переходит на сетчатку. Диск по своей проми-ненции в стекловидное тело напоминает застойный сосок (см. ни­же), однако отличается от последнего бледной окраской и узостью

не только артерий, но и вен.