Особенности облучения отдельных нозологических форм и локализаций

330.1. Опухоли ствола головного мозга.

Чаще всего (в порядке убывания) опухоли ствола головного мозга представлены астроцитарными опухолями различеной степени дифференцировки и эпендимомами. Радикальное хирургическое вмешательство для этой группы опухолей в настоящее время не выполнимо. Лучевая терапия увеличивает продолжительность жизни и улучшает неврологический статус. Объем облучения включает опухоль + 2 см от границ объема опухоли. Для хорошо ограниченных опухолей отступ может быть меньше. Классический режим предусматривает применение РОД 1,8 Гр, СОД 54 Гр.

При первичных опухолях ствола мозга в случае невозможности выполнения эксцизионной биопсии допускается проведение лучевой терапии без гистологической верификации (по решению консилиума).

330.2. Метастатические опухоли мозга.

У симптоматических больных с метастазами в головном мозгу медиана выживаемости составляет около 1 мес без лечения и 3-6 мес при лучевой терапии всего головного мозга, при этом нет значительных различий в применении следующих режимов фракционирования облучения (20 Гр за
5 фракций, 24 Гр за 6 фракций, 30 Гр за 10 фракций, 40 Гр за 20 фракций). Более длительный режим применяется у больных с незначительными признаками системного процесса или при отсутствии таковых, а также после резекции одиночного метастаза в головном мозгу, поскольку у этих больных имеется возможность длительной выживаемости или даже излеченности. Использование режимов облучения крупными фракциями связано с увеличением риска неврологических осложнений. Послеоперационную лучевую терапию у больных начинают на 14-30 сутки после хирургического вмешательства.

Послеоперационное облучение всего головного мозга может не применяться у некоторых категорий больных, таких как лица преклонного возраста или с высокой степенью радиорезистентности первичных опухолей (например, рак почки), потому что эти больные подвержены токсическим эффектам краниального облучения, не получая от него потенциальных преимуществ.

При самостоятельном лучевом лечении метастазов в головном мозгу может использоваться методика конформной лучевой терапии.

Облучение головного мозга осуществляется тормозным фотонным излучением линейных ускорителей с энергией 6–18 МВ.

Конформная дистанционная лучевая терапия может проводиться с использованием различных режимов фракционирования дозы до суммарной очаговой дозы, эквивалентной 36–40 Гр:

РОД 2Гр1раз в день 5раз в неделю 18–20фракций, СОД36–40Гр

РОД 3 Гр 1 раз в день 5 раз в неделю 10 фракций, СОД 30 Гр

РОД 4 Гр 1 раз в день 5 раз в неделю 6 фракций, СОД 24 Гр.

Вторым этапом проводится локальное облучение резидуальных метастатических очагов до суммарной очаговой дозы, эквивалентной 60-70Гр за весь курс лучевого лечения. Облучение может проводиться либо локальными полями в условиях 3D планирования, либо при наличии соответствующего радиотерапевтического оборудования с использованием стереотаксической радиохирургиии.

При рецидивах метастазов в головном мозгу вопрос о тактике специального лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое) решается консилиумом в составе нейрохирурга, радиационного онколога и онколога индивидуально для каждого больного.

331. Схемы лучевой терапии основных форм опухолей ЦНС
(таблица 127).

Таблица 127

Гистологический тип опухоли	GTV, CTV	РОД, СОД (Гр)
Grade III-IV Астроцитомы, олигодендроглиомы, смешанные глиомы, нейрональные и смешанные нейроглиальные опухоли   локальные поля	GTV= на КТ: опухоль с зоной контрастного усиления и/или послеоперационная киста; на МРТ: опухоль с гиперденсивной зоной на Т2 взвешенных снимках. CTV=GTV+2см – при полном удалении опухоли, +3см при частичном удалении опухоли, включая зону перифокального отека GTV= Объем опухоли с зоной контрастного усиления и/или послеоперационная киста CTV=GTV+1см при полном удалении опухоли, +2 см при частичном удалении опухоли	РОД 2; СОД 60 или РОД 1,8; СОД 61,2 (за весь курс лечения)   РОД 2; СОД 46 или РОД 1,8; СОД 50,4   РОД 2; СОД 14 или РОД 1,8; СОД 10,2
Grade I-II Астроцитомы, олигодендроглиомы, смешанные глиомы, нейрональные и смешанные нейроглиальные опухоли	GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления и/или послеоперационная киста CTV=GTV+1см при полном удалении опухоли, +2 см при частичном удалении опухоли	РОД 1,8; СОД 50,4-54
Grade I-II Менингиома	GTV=Объем опухоли с зоной констрастного усиления CTV=GTV+ 2 см	РОД 1,8 СОД 54
Grade III Менингиома	GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления и/илипослеоперационная киста CTV=GTV+2 см (до СОД 46 Гр), далее + 1 см (до СОД 60Гр) при тотальном удалении и + 3 см (до СОД 46 Гр), далее + 2 см (до СОД 60 Гр) при частичном удалении	РОД 1,8-2 СОД 60
Эмбриональные опухоли, эпендимомы (spine +), пинеобластома Grade IV начальные поля     локальные поля	Краниоспинальное облучение (КСО) CTV=Объем всего головного и спинного мозга (нижняя граница спинно-мозгового поля находится на уровне SIII)   GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления либо послеоперационная киста CTV=GTV+1-2 см (отступ для опухолей основания черепа должен составлять 1 см; отступ для опухолей спинномозгового канала-1.5-2 см)	РОД 1,8; СОД 36     РОД 1,8; СОД 23,4 (до 59,4 для головного мозга за весь курс ЛТ) и СОД 9 (до СОД 45 для спинного мозга за весь курс ЛТ)
Эпендимома (spine -)	GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления и/или послеоперационная киста CTV=GTV 1-2 см	РОД 2; СОД 54 или РОД 1,8; СОД 59,4
Опухоли ствола головного мозга	GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления СTV=GTV+2 см	РОД 1,8 СОД 54
Опухоли гипофиза	GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления СTV=GTV+1 см	РОД 1,8; СОД 45– 50,4
Опухоли спинного мозга	GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления СTV=GTV+2 см	РОД 1,8–2; СОД 45– 50,4
Первичные лимфомы ЦНС	CTV=Объем всего головного мозга	РОД 1,8 - 2; СОД 36- 45
Герминоклеточные опухоли   начальные поля   локальные поля (независимо от наличия или отсутствия диссеминации)	При диссеминации по спинномозговой жидкости (ДСМЖ): CTV=Объем всего головного и спинного мозга При отсутствии ДСМЖ: CTV = желудочковая система GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления CTV=GTV+2 см	РОД 1,8; СОД 36     РОД 1,8; СОД 36   РОД 1,8; СОД 23,4 (до 59,4 Гр для головного мозга за весь курс ЛТ) и СОД 9Гр (до СОД 45Гр для спинного мозга за весь курс ЛТ)
Опухоли паренхимы шишковидной железы (Grade II-III), опухоли селлярной области	GTV=Объем опухоли с зоной контрастного усиления СTV=GTV+2 см	РОД 2; СОД 54 или РОД 1,8; СОД 59,4
Метастатические опухоли головного мозга (при наличии метастатического поражения других органов вопрос о специальном лечении решается индивидуально)	CTV=Объем всего головного мозга   При остаточном солитарном очаге возможно дополнительное локальное облучение: CTV= объем опухоли + 1 см	РОД 4; СОД 20–24 или РОД 3; СОД 30     до СОД 50-60

Примечание:

PTV=CTV+0,5-1cм

GTV – видимый (определяемый при КТ и/или МРТ) объем опухоли;

CTV – клинический объем облучения. Включает GTV + объем возможного субклинического распространения опухоли

PTV – планируемый объем облучения. Формируется путем добавления к CTV дополнительного объема с учетом погрешности при укладке больного и планировании лучевого лечения.