Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Тактика лечения первичных неходжкинских лимфом ЦНС определяется исходным статусом по шкале Карновского (более или менее 40%), клиренсом креатинина (более или менее 50). У больных в возрасте более 60 лет химиотерапия при первичной лимфоме ЦНС является предпочтительным методом лечения, поскольку лучевая терапия (или химиолучевая терапия) усиливает непосредственные и отдаленные нейротоксические эффекты.
При исходно низком статусе по шкале Карновского (менее 40%) и клиренсом креатинина менее 50 мл/мин) больным показана краниальная лучевая терапия (СОД 40 Гр) с возможным локальным облучением остаточной опухоли до 45-46 Гр. При выявлении клеток лимфомы в спинномозговой жидкости проводятся еженедельное интратекальное введение метотрексата в дозе 15 мг (не менее 6 введений). При выявлении патологических очагов по данным МРТ (с контрастным усилением) рассматривается вопрос о возможности локального спинального облучения.
При статусе по шкале Карновского более 40% и клиренсе креатинина более 50 мл/мин больным проводится химиотерапия. При клинической эффективности режимов химиотерапии последующая лучевая терапия больным не проводится.
328.1. Протокол Bonn (режим интратекального введения адаптирован).
6 курсов химиотерапии (A-B-C-A-B-C), интервал между курсами 2 недели (лечение начинают на 21 день от начала предыдущего курса).
328.1.1. Цикл А:
дексаметазон10 мг/м2 внутрь 2-5 дни;
винкристин 2 мг внутривенно струйно 1-й день;
метотрексат 5000 мг/м2 внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день (доза метотрексата может быть редуцирована до 3000 мг/м2 у пациентов старше
64 лет);
кальция фолинат 30 мг/м2 внутривенно струйно на 34, 42, 48, 54, 60 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения);
ифосфамид 800 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин 2-5 дни;
месна 200 мг/м2 внутривенно струйно (до введения ифосфамида, на 4 и
8 ч от начала введения ифосфамида);
метотрексат (7,5 мг), преднизолон (5 мг), цитарабин (20 мг) интратекально 1,5 дни.
328.1.2. Цикл В:
дексаметазон10 мг/м2 внутрь 2-5 дни;
винкристин 2 мг внутривенно струйно 1-й день;
метотрексат 5000 мг/м2 внутривенная 24-х часовая инфузия 1-й день (доза метотрексата может быть редуцирована до 3000 мг/м2 у пациентов старше
64 лет);
кальция фолинат 30 мг/м2 внутривенно струйно на 34, 42, 48, 54, 60 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения);
циклофосфамид 200 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин 2-5 дни;
метотрексат (7,5 мг), преднизолон (5 мг), цитарабин (20 мг) интратекально 1,5 дни.
326.1.3. Цикл С:
дексаметазон 20 мг/м2 внутрь 3-7 дни;
винкристин 2 мг внутривенно струйно 1-й день;
цитарабин 3000 мг/м2 внутривенно в течение 3-х часов 1-2 дни (всего
2 дозы);
метотрексат (7,5 мг), преднизолон (5 мг), цитарабин (20 мг) интратекально 3,7 дни.
Химиотерапия проводится на фоне гидратации (не менее 1,5 л/м2). При введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 2 л/м2 в/в, прегидратация 6-8 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне ³7,4 в течение всего периода введения и выведения препарата. Скорость инфузии метотрексата: в течение первых
30 мин скорость 0,5 г/м2, затем 4,5 г/м2 вводятся в течение 23,5 ч. Через 34 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота – кальция фолината в дозе 30 мг/м2 (на 10-й, 18-й, 24-й, 30-й и 42-й ч от завершения введения метотрексата). Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата (уровень метотрексата в сыворотке крови, см. схему назначения антидота). При выраженной нейропатии возможна отмена винкристина. За 30 минут до начала каждого введения цитарабина в дозе 3 г/м2 (блок С) внутривенно струйно ввести пиридоксина гидрохлорид 150 мг/м2, в дни введения циторабина, в указанной выше дозе, обязательно назначаются глазные капли с кортикостероидами (6 раз в день) и физиологическим раствором в виде глазных капель (6 раз в день), которые чередуются с каплями с кортикостероидами.
328.2. При невозможности проведения протокола Bonn в связи с клиническим состоянием больного рекомендуется схема BMPD.
Схема BMPD:
кармустин 80 мг/м2 внутривенно в течение 1-2 ч в 1-й день;
метотрексат 1500 мг/м2 внутривенная 24-часовая инфузия во 2-й день;
кальция фолинат 30 мг/м2 внутривенно струйно на 42, 48, 54, 60, 66, 72 ч от начала инфузии МТХ (с учетом режима выведения);
прокарбазин 100 мг/м2 внутрь 1-8 дни;
дексаметазон 24 мг внутрь за 3 приема 1-14 дни;
метотрексат 15 мг интратекально 1-й день.
Интервал между курсами 21 день. Проводится 6 курсов. При отсутствии частичного эффекта от проведения 3-х курсов химиотерапии BMPD рекомендовано проведение химиолучевой терапии по индивидуальной программе.
Химиотерапия проводится на фоне гидратации (не менее 1,5 л/м2). При введении метотрексата помимо гипергидратации (инфузионная терапия 2 л/м2 в/в, прегидратация 6-8 ч) проводится ощелачивание мочи под контролем рН, который должен быть на уровне ³7,4 в течение всего периода введения и выведения препарата. Скорость инфузии метотрексата: в течение первых
30 мин скорость 0,15 г/м2, затем 1,35 г/м2 вводится в течение 23,5 ч. Через 42 ч от начала введения метотрексата начинается введение антидота – кальция фолината в дозе 15 мг/м2 каждые 6 ч. Доза кальция фолината корригируется в зависимости от скорости выведения метотрексата (уровень метотрексата в сыворотке крови) (рисунок 19).
|
Рисунок 19. Схема назначения антидота – кальция фолината в зависимости от уровня МТХ в сыворотке крови
Дата публикования: 2015-01-23; Прочитано: 207 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!