Хирургическое лечение рака легкого

Единственным радикальным методом лечения больных раком легкого
I–III стадии является хирургический.

Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пульмонэктомия с удалением лимфатических узлов корня легкого и средостения с клетчаткой на стороне поражения.

При операции справа медиастинальная плевра рассекается по правому краю верхней полой вены от устья непарной вены до места слияния плечеголовных вен. Удаляется паратрахеальная клетчатка от уровня нижнего края правой плечеголовной артерии на уровне пересечения ее с трахеей с сохранением блуждающего и возвратного нервов. Медиальной границей удаляемой клетчатки с лимфоузлами служит правый край плечеголовной артерии. Снизу в удаляемый блок включается клетчатка с лимфоузлами области трахеобронхиального угла и главного бронха. Далее другим блоком удаляется клетчатка между главными бронхами с субкаринальными, параэзофагеальными и лимфоузлами легочной связки.

При операции слева мобилизуется клетчатка с лимфоузлами парааортальной подаортальной зон, затем паратрахеальная от уровня верхнего края дуги аорты и книзу до уровня легочной связки.

Морфологическому исследованию подвергаются все узлы, маркированные хирургом согласно схеме (рисунок 6).

Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого является основанием для выполнения лобэктомии, в том числе с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов.

При опухолевом поражении устья верхнедолевого бронха справа может быть выполнена лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Локализация опухоли в проксимальном отделе нижнедолевого бронха требует выполнения нижней билобэктомии.

При распространении опухоли на стенку главного бронха, промежуточный бронх, внелегочные отрезки сосудов легкого, а также на паренхиму другой доли выполняется пульмонэктомия. К данному объему операции прибегают также при метастатическом поражении внутрилегочных лимфоузлов за пределами пораженной доли. Переход опухоли на главный бронх на расстояние менее 2 см от карины трахеи или саму трахею, инвазия опухоли (включая рак Панкоста) в грудную стенку, тела позвонков, магистральные сосуды средостения (аорта, верхняя полая вена, легочный ствол, структуры сердца, мышечный слой пищевода) не являются противопоказанием к радикальной операции. При отсутствии соответствующего обеспечения больные направляются в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова.

При всех типах операций выполняется гистологическое исследование краев резецируемых структур и бронха. В крае отсечения бронха при морфологическом исследовании не должно быть опухолевых клеток. При невозможности проведения срочного морфологического исследования край отсечения бронха должен отстоять не менее 15 мм от опухоли.

При немелкоклеточном раке легкого и синхронном одиночном метастазе в головном мозгу тактика лечения тактика лечения должна определяться консилиумом с участием торакального хирурга, радиолога, химиотерапевта и нейрохирурга с обоснованием отказа от хирургического удаления метастаза. При возможности на первом этапе выполняется хирургическое удаление метастаза и адъювантная лучевая терапия с последующей радикальной операцией на легком при отсутствии прогрессирования процесса.

При синхронном метастазе в печени или надпочечнике возможно одномоментное выполнение радикальной операции на легком и этих органах.

При одиночном метастазе в противоположном легком (М1а, IV стадия) хирургическое лечение, если возможно, выполняется поэтапно как при двух синхронных первичных опухолях.

Паллиативные операции при раке легкого выполняются по жизненным показаниям, если возможно: при распаде в опухоли или ателектазе и угрозе легочного кровотечения.

Для реканализации трахеи и главных бронхов при опухолевой обструкции могут применяться стентирование, лазерная и фотодинамическая терапия. При трахео-пищеводном свище показана установка пищеводного стента.

152.2. Адъювантная терапия.

Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого (R0) адъювантная лучевая терапия нецелесообразна. При метастазах в медиастинальных лимфоузлах (рN2) в послеоперационном периоде проводится адъювантная химиотерапия в количестве 4 курсов (схема 1-4). После нерадикальной операции (R1–2) выполняется ререзекция, если возможно, или проводится химиолучевая терапия в РОД 2Гр до СОД 54Гр (при R 1) и СОД 66Гр (при R 2) либо при невозможности проведения химиотерапии – лучевая терапия в РОД 2Гр до СОД 60Гр (при R 1) и СОД 70Гр (при R 2) на зоны опухолевого поражения.

Радикально оперированным пациентам мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся 4 курса адъювантной полихимиотерапии (схемы 3-4) с профилактическим облучением головного мозга в СОД 25Гр (10 фракций по 2,5Гр) либо 30 Гр (15 фракций по 2 Гр,
5 фракций в неделю) между 2-м и 3-м курсами химиотерапии.

152.3. Лучевая (химиолучевая) терапия немелкоклеточного рака легкого по радикальной программе.

Лучевая (химиолучевая) терапия проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием, при отказе больного от хирургического лечения или при первично нерезектабельной опухоли IIIА-B стадии.

Абсолютными противопоказаниями для облучения являются:

интроскопически определяемое прорастание опухолью слизистой пищевода, некупируемое состояние больного по шкале Карновского 40% и менее.

Относительными противопоказаниями являются:

наличие рентгенологически определяемого распада центральной опухоли бронхов более 1см в диаметре, сопровождающегося кровохарканьем,

тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе и др.) и острые инфекционные заболевания,

активная форма туберкулеза легких,

анемия (Hb<80г/л), лейкопения (Л<2,0×10⁹/л), тромбоцитопения
(Тр < 75×109/л),

выраженные нарушения функции жизненноважных органов и систем: сердечно-сосудистой системы (недостаточность IIB ст. и более), печени (билирубин >60 ммоль/л), почек (креатинин >165мкмоль/л),

перенесенный инфаркт миокарда и инсульт,

психические расстройства в период обострения.

При наличии относительных противопоказаний лучевую терапию следует отложить до их устранения либо тактику специального лечения определить консилиумом.

152.3.1. Методика лучевой (химиолучевой) терапии немелкоклеточного рака легкого по радикальной программе.

В случае невозможности проведения хирургического лечения у больных I-II стадии при отсутствии противопоказаний проводится лучевая, а при III стадии заболевания – химиолучевая терапия по радикальной программе в РОД 2Гр СОД 66 – 70 Гр (при лучевой) и СОД 60 – 70Гр (при химиолучевой терапии). При проведении химиолучевой терапии предпочтительно использовать одновременное (конкурентное) проведение лекарственного и лучевого компонентов лечения последовательному. Целесообразность проведения химиолучевой терапии и ее особенности определяются совместным осмотром химиотерапевта и радиолога. При наличии морфологически подтвержденного опухолевого плеврита и\или перикардита лечение проводится как при IV стадии заболевания.

Объем облучения при дистанционной лучевой терапии включает при центральном раке опухоль и зону регионарного метастазирования. При периферическом раке легкого добавочный объем тканей за пределами границ опухоли определяется степенью смещения опухоли при дыхании больного.

Облучение осуществляется тормозным излучением линейного ускорителя или (при отсутствии ускорительной техники) фотонным излучением на гамма-терапевтических установках Со⁶⁰ (1,25МВ) предпочтительно в условиях применения объемного планирования. При проведении (при возможности) конформной лучевой терапии в условиях объемного планирования в объем облучения (GTV) включается первичная опухоль и регионарные лимфоузлы размером >1см, выявляемые при КТ исследовании. При центральном раке легкого для клинического объема облучения (СTV) к GTV добавляется зона в 1см во всех направлениях и для планируемого объема облучения (РTV) к СTV добавляется зона в 0,5 см во всех направлениях. При периферическом раке легкого для первичного очага РTV определяется индивидуально в зависимости от смещения опухоли при дыхании, а для регионарных лимфоузлов РTV соответствует таковой как при центральном раке легкого. В случае, если лучевая терапия не является первичным методом лечения, при планировании должны учитываться данные о состоянии опухолевого поражения (по данным КТ – исследования) до проведения специального противоопухолевого лечения (химиотерапия и\или хирургия).

Лучевая нагрузка на критические органы при проведении лучевой терапии в программах радикального лечения должна удовлетворять следующим условиям:

Легкие: дозу облучения 20 Гр должно получить менее 37% объема каждого органа при средней дозе на оба легкие <20 Гр. Средняя доза на единственное оставшееся после пульмонэктомии легкое не должна превышать 8,5 Гр.

Спинной мозг: максимальная доза в любой точке органа должна быть <50 Гр при стандартном (2 Гр) режиме фракционирования и < 41 Гр при облучении дважды в день при РОД 1,5 Гр.

Сердце: дозу облучения 40 Гр должно получить менее 100% объема органа, 45 Гр – <66% и 60 Гр – <33% объема органа.

Пищевод: средняя доза облучения органа должна быть менее 34 Гр.

Плечевое сплетение: доза облучения должна быть не более 66 Гр.

152.3.2. В случае отсутствия возможности выполнения объемного планирования облучение предусматривает использование двух или трех полей: верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины; нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого – на 2 см ниже карины; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах – на 4 см ниже карины; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого – верхний уровень диафрагмы.

152.3.3. Паллиативное лучевое лечение проводится в 1 или 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 4Гр (предпочтительно по 2 Гр две фракции в день с интервалом не менее 6 часов (дневная доза 4Гр), 14 фракций, СОД 28 Гр. В случае резорбции опухоли > 50% и отсутствии отдаленных метастазов (М1) на втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, при необходимости может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 30Гр в режиме классического фракционирования.

Через 1-1,5 месяца после завершения лучевой (химиолучевой) терапии по радикальной программе проводится обследование больного (рентгенологическое, бронхоскопическое). Если сохраняется остаточная опухоль, рассматривается возможность применения полихимиотерапии либо проведения дополнительного курса лучевой терапии прицельно на очаг поражения в СОД 30 Гр (РОД 2 Гр).

Целесообразность проведения химиолучевой терапии определяется консилиумом.

Возможно проведение эндобронхиальной лучевой терапии, показания к которой устанавливаются консилиумом.

152.4. Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого.

Специальное лечение неоперабельных больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курсов полихимиотерапии. При проведении лучевой терапии по радикальной программе после окончания 4-6 (для больных, у которых объем опухолевого поражения ограничен ипсилатеральной половиной грудной полости при отсутствии отдаленных метастазов – после окончания
1 – 2) курсов ПХТ проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения зон опухолевого поражения, определяемых при КТ исследовании. Для включения в объем облучения пораженных лимфоузлов должны учитываться данные КТ до начала ПХТ. Дистанционная лучевая терапия осуществляется при РОД 1,5Гр два раза в день при интервале между фракциями 6 часов (дневная доза 3Гр) до СОД 45Гр или при РОД 2Гр до СОД 60-70Гр.

Лучевая нагрузка на критические органы при проведении лучевой терапии в программах радикального лечения должна удовлетворять следующим условиям:

Легкие: дозу облучения 20Гр должно получить менее 40% объема каждого органа при средней дозе на оба легкие <20Гр.

Спинной мозг: максимальная доза в любой точке органа должна быть <50Гр при стандартном (2Гр) режиме фракционирования и < 41 Гр при облучении дважды в день при РОД 1,5Гр.

Сердце: дозу облучения 40Гр должно получить менее 100% объема органа, 45Гр – <66% и 60Гр – <33% объема органа.

Пищевод: средняя доза облучения органа должна быть менее 34Гр.

В случае полной регрессии первичных опухолевых очагов проводится облучение всего головного мозга в СОД 25Гр (10 фракций по 2,5Гр) либо по 30 Гр (15 фракций по 2 Гр, 5 фракций в неделю).

152.5 Паллиативная лучевая терапия проводится больным с наличием отдаленных метастазов (М1) либо отдельно лежащих опухолевых узлов в легочной ткани (Т3-Т4 N1-3 М0) после завершения курсов ПХТ и, как правило, ограничивается локальным облучением зон опухолевого поражения, угрожающих жизни либо существенно ухудшающих качество жизни больного.

152.5.1. Синдром сдавления верхней полой вены.

При мелкоклеточном раке легкого лечение начинается с полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия по вышеуказанным схемам.

При немелкоклеточном раке легкого проводится лучевая терапия: РОД 2 Гр, СОД 46–50 Гр. Через 2–3 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При одышке и/или ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5–1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД 50–60 Гр.

152.5.2. Отдаленные метастазы.

При наличии отдаленных метастазов (IV стадия заболевания) в первую очередь рассматривается возможность проведения специального противоопухолевого лекарственного лечения. При невозможности его проведения либо после завершения запланированной полихимиотерапии рассматриваются следующие возможности лучевого лечения.

1 вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии синхронного солитарного метастаза проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленного метастаза.

2 вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 40% по шкале Карновского, и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны поражения, являющиеся причиной нарушения функций жизненно важных органов либо выраженного болевого синдрома.

152.6. Лечение рецидивов и метастазов рака легкого.

152.6.1. Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах.

При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30–40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до 30–60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения.

152.6.2. Метастазы в головном мозгу.

При немелкоклеточном раке легкого и синхронном солитарном метастазе в головном мозгу тактика лечения должна определяться консилиумом с участием торакального хирурга, радиолога, химиотерапевта и нейрохирурга с обоснованием отказа от хирургического удаления метастаза.

Облучается весь головной мозг в РОД 4 Гр, СОД 20–24 Гр (либо РОД 3 Гр, СОД 30 Гр), затем при наличии одиночного (одиночных) метастазов и положительного эффекта от облучения всего головного мозга при отсутствии других очагов опухолевого поражения прицельно облучается зона метастаза РОД 2 Гр, СОД до эквивалента 60Гр с учетом всего курса лучевой терапии на головной мозг. Облучение может проводиться либо локальными полями в условиях 3D планирования, либо, при наличии соответствующего радиотерапевтического оборудования, с использованием стереотаксической радиохирургии. При наличии остаточного солитарного метастатического очага через 1–1,5 месяца после окончания облучения головного мозга тактика лечения определяется консилиумом в составе нейрохирурга, радиационного онколога и клинического онколога индивидуально для каждого пациента.

152.6.3. Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком.

Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй метахронный рак легкого, подлежащий хирургическому удалению. Лучевая терапия при солитарном очаге заключается в локальном облучении зоны поражения до СОД 60 Гр, при наличии нескольких очагов проводится облучение всего легкого РОД 3,3 Гр через день до СОД 13,2 Гр. Дальнейшая тактика лечения определяется консилиумом.

152.6.4. Метастатическое поражение костей.

При поражении позвоночника в облучаемый объем включают пораженный позвонок и по одному выше и ниже лежащим позвонкам. При отсутствии мягкотканого компонента и признаков сдавления спинного мозга (при поражении позвонков) преимущественным методом лечения является однократное облучение в РОД 8Гр, при наличии мягкотканого компонента и\или признаков сдавления спинного мозга (при поражении позвонков) проводится фракционированное облучение в РОД 3Гр СОД 30Гр либо РОД 4Гр СОД 24-28Гр.

152.6.5. Метастазы в печени.

При выявлении метахронного солитарного метастатического очага в печени у больных немелкоклеточным раком легкого после радикальной операции тактика лечения определяется консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта с обязательным обоснованием отказа от хирургического удаления метастаза.

При локальном поражении (солитарный очаг) проводится облучение прицельно на зону метастаза РОД 2 – 4 Гр, СОД экв. 40 – 60 Гр.

При множественном поражении у больных мелкоклеточным раком легкого возможно облучение печени РОД 2 Гр, СОД 30–40 Гр.

152.6.6. Метастазы в надпочечнике.

При метастатическом поражении надпочечника у больных немелкоклеточным раком легкого после радикальной операции тактика лечения определяется консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта с обязательным обоснованием отказа от хирургического удаления метастаза.

Облучение проводится на зону метастаза РОД 2 – 4 Гр, СОД до экв. 60 Гр.

152.7. Химиотерапия рака легкого.

Проводится у больных раком легкого IIIB–IV стадии с паллиативной целью, и у неоперируемых больных мелкоклеточным раком легкого I–IIIA стадии.

Схемы полихимиотерапии:

152.7.1. Винорельбин 30 мг/м2 внутривенно в течение 6-10 мин в 1-й и
8-й дни;

цисплатин 80 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более
1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день; интервал между курсами
3 недели.

152.7.2. Паклитаксел 135-175 мг/м2 в течение 3 ч в 1-й день с премедикацией;

карбоплатин AUC 6 внутривенно в течение 30 мин после введения паклитаксела в 1-й день;

интервал между курсами 4 недели.

152.7.3. Этопозид 100-120 мг/м2 внутривенно в течение 30-60 мин в 1-3 дни;

цисплатин 60-75 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более
1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;

интервал между курсами 3 недели.

152.7.4. Этопозид 100 мг/м2 внутривенно в течение 30-60 мин в 1-3 дни;

карбоплатин AUC 5 внутривенно в течение 30 мин в 1-й день;

интервал между курсами 3 недели.

152.8. Лечение рака легкого в зависимости от стадии (таблицы 51 и 52).

Таблица 51

Немелкоклеточный рак

Стадия I	Лобэктомия Лучевая (химиолучевая) терапия
Стадия II	Радикальная операция Химиолучевая/лучевая терапия
Стадия IIIA-B (операбельные больные)	Радикальная операция Адъювантная химиотерапия Химиолучевая/лучевая терапия
Стадия IIIA-IIIB (неоперабельные больные)	Химиолучевая терапия Химиотерапия Лучевая терапия
Стадия IV	Химиолучевая/лучевая терапия Химиотерапия

Таблица 52

Мелкоклеточный рак