Классификация TNM (7-я редакция, 2009 г)

Классификация применима к раку легкого, включая немелкоклкточный рак, мелкоклеточный рак и бронхопульмонарные карциноидные опухоли. Это не касается сарком и других редких опухолей.

Должно быть гистологическое подтверждение болезни и разделение случаев по гистологическому типу.

148.1. Анатомические части

Главный бронх (С34.0)

Верхняя доля (С34.1)

Средняя доля (С34.2)

Нижняя доля (С34.3)

148.2. Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфоузлами являются внутригрудинные узлы (медиастинальные, корневые, долевые, междолевые, сегментные и подсегментные), лестничные и надключичные лимфатические узлы.

148.3. Клиническая классификация TNM

148.3.1. Т – первичная опухоль

Тх – Первичная опухоль не может быть оценена или опухоль, доказанная наличием злокачественных клеток в мокроте или бронхиальных смывах, но не выявляемая при лучевой диагностике или бронхоскопии

Т0 – нет доказательства первичной опухоли

Tis – рак in situ

T1 – опухоль 3см и менее в наибольшем измерении, окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой, без инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (т.е. не в главном бронхе)¹

Т1а – опухоль размером 2см или меньше в наибольшем измерении¹

Т1b – опухоль более 2см, но не более 3см в наибольшем измерении¹

Т2 – опухоль более 3см, но не более 7см, или опухоль с любой из этих характеристик²

поражает главный бронх, ≥ 2см дистальнее от карины

поражает висцеральную плевру

сопровождается ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется до прикорневой области, но не затрагивает всего легкого

Т2а – опухоль более 3см, но не более 5см в наибольшем измерении

Т2b – опухоль более 5см, но не более 7см в наибольшем измерении

Т3– опухоль более 7см или опухоль, которая непосредственно поражает что-либо из следующего: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, перикард; или опухоль в главном бронхе менее 2см от карины¹, но без вовлечения карины; или сопровождается ателектазом или обструктивным пневмонитом всего легкого или отдельный опухолевый узел (узлы) в той же доле

Т4 – опухоль любого размера, которая поражает любое из следующего: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, карину; отдельный опухолевый узел (узлы) в другой доле на стороне поражения

148.3.2. N – регионарные лимфатические узлы

Nх – регионарные лимфоузлы невозможно оценить

N0 – нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных прикорневых лимфоузлах и внутрилегочных узлах, включая поражение путем прорастания опухолью

N2 – метастазы в ипсилатеральных средостенных и/или субкаринальных лимфоузлах

N3 – метастазы в контралатеральных лимфоузлах средостенния, контралатеральных корневых, ипсилатеральных или контралатеральных прескаленных или надключичных лимфоузлах

148.3.3. М – отдаленные метастазы

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – отдаленные метастазы

М1а – отдельный опухолевый узел (узлы) в контралатеральной доле; метастазы по плевре или злокачественный плевральный или перикардиальный выпот³.

М1b – отдаленные метастазы

Примечания:

1. Необычное поверхностное распространение опухоли любого размера с инвазивным компонентом, ограниченным стенкой бронха, которая может распространяться проксимально к главному бронху, также классифицируется как Т1а.

2. Опухоли Т2 с такими характеристиками классифицируются как Т2а, если они размером в 5см и менее или если размер не может быть определен, и как Т2b, если они больше 5см, но не больше 7см.

3. Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого происходят из-за опухоли. У немногих пациентов, однако, многочисленные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости на опухоль отрицательные, и жидкость не геморрагическая и не экссудат. Когда эти данные и клиническая оценка указывают, что выпот не связан с опухолью, выпот следует исключить как элемент стадирования, и пациента следует классифицировать как М0.

148.4. Патогистологическая классификация pTNM

Категории pT и pN соответствуют категориям T и N.

pN0 – гистологическое исследование образца(ов) прикорневой и медиастинальной лимфаденэктомии обычно включает 6 или более лимфоузлов. Три из этих узлов должны быть медиастинальными, включая субкарнальные узлы, и 3 – из узлов N1. Желательно обозначать лимфоузлы в соответствии со схемой и таблицей определений IASLC, приведенными в дополнении TNM. Если все исследуемые лимфоузлы отрицательные, но их количество не соответствует требуемому количеству, классифицируйте как pN0.

148.5. Гистопатологическая дифференцировка G

Gх – степень дифференцировки не может быть оценена

G1 – высоко дифференцирована

G2 – умеренно дифференцирована

G3 – низко дифференцирована

G4 – недифференцирована

148.6. Резюме (таблица 49)

Таблица 49

Тх	Только положительная цитология
Т1	≤3см
Т1а	≤2см
Т1b	>2-3см
Т2	Главный бронх ≥2см от карины, поражает висцеральную плевру, частичный ателектаз
Т2а	>3-5см
Т2b	>5-7см
Т3	>7см; грудная стенка, диафрагма, перикард, медиастинальная плевра, главный бронх <2см от карины, ателектаз легкого, отдельные узлы в той же доле
Т4	Средостение, сердце, крупные сосуды, карина, трахея, пищевод, тело позвононка; отдельные опухолевые узелы в другой ипсилатеральной доле
N1	Ипсилатеральный перибронхиальный, ипсилатеральный прикорневой
N2	Ипсилатеральный средостенный, субкаринальный
N3	Контралатеральный медиастинальный или корневой, прескаленный или надключичный
М1	Отдаленный метастаз
М1а	Отдельные опухолевые узелки в контрлатеральной доле; плевральные узелки или злокачественный плевральный или перикардиальный выпот
М1b	Отдаленный метастаз

148.7. Группировка по стадиям (таблица 50)

Таблица 50

Скрытый рак	ТХ	N0	М0
Стадия 0	Tis	N0	М0
Стадия IA	Т1а, b	N0	М0
Стадия IB	Т2а	N0	М0
Стадия IIA	Т2b Т1, b Т2а	N0 N1 N1	М0 М0 М0
Стадия IIB	Т2b Т3	N1 N0	М0 М0
Стадия IIIA	Т1а,b, Т2а, b Т3 Т4	N2 N1, N2 N0, N1	М0 М0 М0
Стадия IIIB	Т4 Любая Т	N2 N3	М0 М0
Стадия IV	Любая Т	Любой N	М1

149. Классификация регионарных лимфатических узлов (рисунок 6).

Рисунок 6. Классификация регионарных лимфатических узлов

149.1. N2 лимфатические узлы:

149.1.1. Верхние медиастинальные:

2 – верхний паратрахеальный;

3 – преваскулярный и ретротрахеальный;

4 – нижний паратрахеальный.

149.1.2. Аортальные:

5 – подаортальный;

6 – парааортальный.

149.1.3. Нижние медиастинальные:

7 – субкаринальный;

8 – параэзофагеальный;

9 – легочной связки.

149.2. N1 лимфатические узлы:

10 – корневой;

11 – междолевой;

12 – долевой;

13 – сегментарный;

14 – субсегментарный.

149.3. Верхние медиастинальные: лимфатические узлы средостения, лежащие выше горизонтальной линии, проведенной через точку пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и трахеи по средней линии.

Верхние паратрахеальные: лимфатические узлы, лежащие над горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты.

Преваскулярные и ретротрахеальные: преваскулярные (3А) – лимфатические узлы, расположенные кпереди от полой вены и аорты и ограниченные по бокам соответствующими диафрагмальными нервами. Ретротрахеальные (3Р) – лимфатические узлы позади трахеи с соответствующей стороны.

Нижние паратрахеальные: правые – лежат справа от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через правый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха; покрыты медиастинальной плеврой. Левые – лежат слева от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через левый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха, медиальнее lig. аrteriosum; покрыты медиастинальной плеврой.

Подаортальные (аортолегочное окно): лимфатические узлы, расположенные латеральнее lig. arteriosum между аортой и левой легочной артерией, проксимальнее ее первой ветви; покрыты медиастинальной плеврой.

Парааортальные лимфоузлы: лимфатические узлы, лежащие спереди и латеральнее восходящей аорты, дуги аорты или безымянной артерии
(tr. braсhiocephalicus), под линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты.

Субкаринальные: лимфатические узлы, лежащие под кариной трахеи до горизонтальной линии, проведенной через нижний край верхнедолевого бронха.

Параэзофагеальные: лимфатические узлы, прилежащие к пищеводу справа или слева от средней линии, исключая субкаринальные.

Легочной связки: лимфатические узлы, лежащие внутри легочной связки, включая лимфоузлы по задней стенке нижней легочной вены.

Корневые: проксимальные долевые узлы, дистальнее медиастинальной плевры, и лимфоузлы, прилежащие к промежуточному бронху.

Междолевые: лимфатические узлы, лежащие между долевыми бронхами.

Долевые: лимфатические узлы, прилежащие к дистальным участкам долевых бронхов.

Сегментарные: лимфатические узлы, прилежащие к сегментарным бронхам.

Субсегментарные: лимфатические узлы вокруг субсегментарных бронхов.