Оперативное лечение острых парапроктитов

Воспаление околопрямокишечной клетчат-
ки (парапроктит) — одно из самых частых про-
ктологических заболеваний. При профилакти-
ческих осмотрах населения на 1000 здоровых
людей приходится 5 больных, страдающих сви-
щами прямой кишки. Чаще болеют парапрок-
титом мужчины (соотношение мужчин и жен-
щин среди больных равно 7:3). Около 90%
больных парапроктитом приходится на возраст
20-60 лет.

В зависимости от активности воспалитель-
ного процесса и первичной локализации гной-
ника острый период заболевания может про-
должаться 2—10 дней. Затем, если не проводят
адекватное лечение, воспаление распространя-
ется на соседние клетчаточные пространства
таза, происходит опорожнение гнойника в пря-
мую кишку или гной прорывается наружу, чаще
всего на кожу промежности. После вскрытия
гнойника возможно три исхода острого пара-
проктита.

Рис. 14-50. Методы (а, б) бескровно-
го вправления головки полового
члена при парафимозе. (Из: Чухриен-
ко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на
органах мочеполовой системы. — М.,
1972.)

Рис. 14-51. Операция при парафимозе, а— рассечение крайней плоти, б— линия разреза по выпуклой поверхности
ущемляющего конца, в— выделение лоскута из наружного листка ущемляющего конца, г— наложение узловых швов на
рану. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

Рис. 14-52. Оперативные доступы к прямой кишке, а — промежностный, б — крестцовый, в — промежностно-копчико-
вый, г — промежностно-крестцовый, д — брюшно-промежностный, е — брюшной, ж - промежностно-брюшинный. (Из: Ры-
жих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.)

• Формирование свища прямой кишки и пе-
реход в хронический парапроктит.

• Развитие рецидивирующего парапроктита.

• Выздоровление.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО
ПАРАПРОКТИТА

В 1934 г. Т. Миллиган и С. Морган предло-
жили классификацию парапроктита, основан-
ную на расположении свищевого хода по от-
ношению к заднепроходному кольцу. Согласно
данной классификации, выделяют следующие
варианты парапроктита: подкожный, подсли-
зистый (высокий, низкий) и аноректалъный.
Эта классификация до настоящего времени
принята в европейских странах.

В нашей стране принята классификация
острого парапроктита, основанная на первич-
ной локализации воспалительного процесса,
предложенная A.M. Аминевым. Согласно дан-
ной классификации, выделяют подслизистый,
подкожный, седалищно-прямокишечный, та-
зово-прямокишечный и позадипрямокишеч-
ный острый парапроктит (рис. 14-53).

• Подкожный парапроктит — самая частая
форма заболевания (50% всех форм острого
парапроктита).

• Подслизистый парапроктит встречается в
2—6% случаев острого парапроктита. Иног-

да он проникает через кольцо сфинктера
наружу; в таких случаях седалищно-пря-
мокишечный абсцесс соединяется с абс-
цессом, расположенным под слизистой
оболочкой.

• Седалищно-прямокишечный парапроктит
встречается в 35—40% случаев острого пара-
проктита. Для седалищно-прямокишечной
локализации воспаления, переходящего на
кишку, характерна инфильтрация стенки
нижнеампулярного отдела прямой кишки и
заднепроходного канала выше гребешковой
линии.

• Тазово-прямокишечньш парапроктит — наи-

более редкая и самая тяжёлая форма остро-
го парапроктита. Гнойный очаг при этой
форме заболевания локализуется над мыш-
цей, поднимающей задний проход. Вероят-
ность того, что гной преодолеет толстый слой
мышцы, поднимающей задний проход, и
прорвётся наружу, мала, чаще гной проры-
вается через тонкую брюшину в брюшную
полость с развитием перитонита.

• Позадипрямокишечный парапроктит рас-
сматривают как разновидность тазово-пря-
мокишечного парапроктита (1,5—2,5% всех
форм парапроктита).

Процесс может быть ограниченным в ка-
кой-либо одной области или распространён-
ным по клетчатке соседних анатомических
областей. Определённое значение для выбора

Рис. 14-53. Локализация гнойников в клетчаточных про-
странствах таза: переднезадняя (а) и боковая (б) про-
екции. 1 — подкожная, 2— подслизистая, 3— седалищ-
но-прямокишечная, 4 — тазово-прямокишечная, 5 —
позадипрямокишечная локализация. (Из: Фёдоров В.Д.,
Дульцев Ю.В. Проктология. — М., 1984.)

метода оперативного лечения имеет отноше-
ние свища к наружному сфинктеру заднего
прохода (рис. 14-54).

Рис. 14-54. Расположение свищевого хода по отношению
к волокнам сфинктера, а — интрасфинктерное, б — транс-
гфинктерное, в — экстрасфинктерное, г — экстрасфинктерное
с тазово-прямокишечным затёком, д — транссфинктерное с
седалищно-прямокишечной полостью, е — экстрасфинктерное
с седалищно-прямокишечной полостью. (Из: Дульцев Ю.В.,
Саламов К.Н. Парапроктит. — М., 1981.)

Прогноз острого парапроктита во многом
зависит от условий оттока. Если гнойник хо-
рошо дренируется через широкое сообщение с
прямой кишкой или имеет выход на кожу,
эправданно ожидать минимальных поражений
клетчаточных пространств таза. Если таких
условий нет, вокруг прямой кишки может об-
разоваться множество гнойных ходов с затёка-
ми в различные клетчаточные пространства.
Возможны также прорывы гнойника на кожу
в различных участках (наружные свищевые
отверстия). Не исключена вероятность проры-
за абсцесса в просвет кишки на уровне её ам-
пулярного отдела и даже в брюшную полость.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ОСТРОМ ПАРАПРОКТИТЕ

Первый этап операции — вскрытие и дре-
нирование гнойника. Для этой цели обычно

применяют два типа разрезов: радиальные и

полулунные.

• Радиальный разрез обычно применяют при
подкожных и подслизистых формах острого
парапроктита, когда свищевой ход распола-
гается интрасфинктерно (рис. 14-55). Такой
разрез, рассекая свищевой ход, не травми-
рует мышечные волокна сфинктера заднего
прохода.

Рис. 14-55. Разрезы при парапроктите. 1 — радиальный
разрез, 2 — полулунный. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И.,
Вели-Заде Б.И. Оперативная хирургия. Атлас. — М., 1977.)

• Полулунный разрез применяют при тазово-
прямокишечных, позадипрямокишечных и
седалищно-прямокишечных абсцессах.
Второй этап — ликвидация внутреннего от-
верстия свища, соединяющего полость гной-
ника с прямой кишкой.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОДСЛИЗИСТЫХ ОСТРЫХ
ПАРАПРОКТИТОВ

Техника. Подслизистый острый парапрок-
тит вскрывают со стороны просвета прямой
кишки радиальным разрезом до мышечной
оболочки, идущим от прямокишечно-заднеп-
роходной линии (linea anorectalis) через пора-
жённые заднепроходные пазухи на кожу. За-
тем иссекают края разреза на всём протяжении
от верхнего до нижнего угла раны, а также
поражённую заднепроходную пазуху с внут-
ренним отверстием свища. После иссечения
краёв рана приобретает эллипсоидную фор-
му. Полость абсцесса рыхло тампонируют, а в
просвет прямой кишки вводят дренажную
трубку.