Оперативное лечение аденомы предстательной железы

Наибольшее распространение получили сле-
дующие методы аденомэктомии (рис. 14-17):

• Чреспузырная аденомэктомия, производимая

вслепую и под визуальным контролем.

• Промежностная аденомэктомия.

• Позадилобковая внепузырная аденомэкто-
мия.

• Трансуретральная резекция аденомы проста-

ты, производимая одно- и двухмоментно,
вслепую и под визуальным контролем.

ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ
«ВСЛЕПУЮ»

Разработку чреспузырной аденомэктомн
связывают с именами Фуллера (1895,), Фрейера
(1901), С.П. Фёдорова (1908). К преимуществам
данного вида оперативного лечения относят
возможность его выполнения при любом типе
роста и размерах доброкачественной гипер-
плазии предстательной железы.

Техника. Больного укладывают на стол в
горизонтальное положение с несколько при-
поднятым тазом. В мочевой пузырь устанав-

Рис. 14-17. Хирургические доступы к предстательной
железе. 1 — промежностный, 2 — позадилобковый, 3 —
чреспузырный, 4 — ишиоректальный, 5 —трансректальный,
о — трансуретральный. (Из: Руководство по клинической
урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. — М., 1970. — Т. 2.)

ливают постоянный катетер и после промыва-
ния мочевого пузыря проводят разрез длиной
до 10 см строго по средней линии от лобка по
направлению к пупку, рассекая при этом кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
(как при высоком сечении мочевого пузыря,
см. «Цистотомия или высокое сечение моче-
вого пузыря»). Тупо раздвигают мышцы, раз-
резают поперечную фасцию и отслаивают кверху
предбрюшинную клетчатку вместе с переход-
ной складкой брюшины. Стенку мочевого пу-
зыря берут на держалки и между ними вскры-
вают в продольном направлении. Указательный
палец левой руки вводят в прямую кишку и
поддают им предстательную железу кверху.
Указательный палец правой руки вводят в рану
мочевого пузыря и нащупывают предстатель-
ную железу. На 0,5 см от мочеиспускательно-
го канала надсекают циркулярно слизистую
оболочку и кончиком пальца проникают в слой
между хирургической капсулой и аденомой
(рис. 14-18), осуществляя вылущивание аде-
номы.

При незначительном кровотечении гемостаз
осуществляют временным тампонированием
ложа на 5—7 мин марлевым тампоном, смочен-

ным в 4% растворе формалина, 10% растворе
спирта, перекиси водорода или растворе ами-
нокапроновой кислоты. Если после удаления
тампона кровотечение не возобновилось, то в
мочевой пузырь устанавливают постоянный
баллонный катетер, а его переднюю стенку
ушивают наглухо. Умеренное и выраженное
кровотечение останавливают с помощью посто-
янных или съёмных гемостатических швов.
Предложено несколько вариантов постоянных
гемостатических швов на ложе предстательной
железы: в зоне шейки мочевого пузыря спере-
ди от катетера, ведённого в мочеиспускатель-
ный канал (глубокий кисетный шов, формиру-
емый вокруг введённого в мочевой пузырь
катетера Фолея); глубокие швы, накладываемые
на края капсулы и слизистой оболочки мочево-
го пузыря (глубокие поперечные кетгутовые
швы 8-образной формы).

Важным этапом чреспузырной аденомэкто-
мии считают дренирование и ушивание стен-
ки мочевого пузыря. Обычно мочевой пузырь
дренируют с помощью трехходового катетера
Фолея, через него в течение первых суток пос-
ле аденомэктомии орошают мочевой пузырь
антисептическими растворами, что предотвра-
щает образование сгустков крови и окклюзию
дренажных трубок. Мочевой пузырь ушивают
наглухо или временно оставляют надлобковый
дренаж (рис. 14-19). Глухой шов передней
стенки мочевого пузыря при чреспузырной
аденомэктомии значительно ускоряет зажив-
ление раны.

ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ,
ПРОИЗВОДИМАЯ ПОД ВИЗУАЛЬНЫМ
КОНТРОЛЕМ

Чреспузырная аденомэктомия, производи-
мая под визуальным контролем, благодаря бо-
лее широкому доступу к дну мочевого пузыря
позволяет сравнительно легко устранить кро-
вотечение из ложа удалённой предстательной
железы, произвести пластическое закрытие
дефекта слизистой оболочки мочевого пузы-
ря, подтянуть к шейке мочевого пузыря пере-
пончатую часть мочеиспускательного канала и
подшить её к краям простатического ложа.

Техника. После вскрытия мочевого пузыря
рану широко расширяют зеркалами, благода-
ря чему получают хороший доступ к его шейке
(рис. 14-20). Циркулярным разрезом рассека-

Рис. 14-18. Этапы чреспузырной аденомэктомии (а-ж). (Из: Оперативная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — П., 1986.)

Рис. 14-19. Чреспузырная аденом- эктомия «вслепую»,а — рана пе- редней брюшной стенки ушита до дренажей, б — в предпузырное про- странство введены дренажные труб- ки. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочепо- ловой системы. — М., 1972.)

Рис. 14-20. Аденомэктомия, производимая под визуальным контролем, а — рана мочевого пузыря расширена, пункти-
ром показан разрез слизистой оболочки мочевого пузыря, б — кончик указательного пальца введен в слой между аденомой
и хирургической капсулой, в— вылущивание аденомы, г— швы на ложе предстательной железы. (Из: Чухриенко Д.П.,
Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

ют слизистую оболочку мочевого пузыря и кап-
сулу предстательной железы. Указательным
пальцем левой руки, введённым в прямую киш-
ку, поддают предстательную железу в полость
мочевого пузыря, а указательным пальцем пра-
вой руки, введённым в слой между аденомой
и хирургической капсулой, тупо вьглущивают
зденоматозные узлы. Через мочеиспускатель-
ный канал вводят резиновый катетер и в ложе
предстательной железы ушивают мягкие тка-
ни. Рану передней стенки мочевого пузыря
закрывают двухрядным швом наглухо. В пред-

пузырное пространство на сутки вводят дре-
нажную трубку.

ПРОМЕЖНОСТНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ

В настоящее время данная операция имеет
лишь историческое значение, её выполняют
в единичных случаях при наличии специаль-
ных показаний. До последнего времени ос-
новным показанием к промежностной аденом-
эктомии считали невозможность выполнения

чреспузырной или позадилобковой аденомэк-
томии.

ПОЗАДИЛОБКОВАЯ ВНЕПУЗЫРНАЯ
АДЕНОМЭКТОМИЯ

Операция разработана А. Т. Лидским в 1923 г.
Эта операция показана при неосложнённых
формах доброкачественной гиперплазии пред-
стательной железы и при большом объёме ги-
перплазированной ткани с преимущественным
внепузырным ростом. Вместе с тем этим спо-
собом трудно удалить узлы гиперплазии, рас-
тущие внутрипузырно. Достоинством операции
считают отсутствие необходимости вскрытия
мочевого пузыря и сокращение срока после-
операционного периода.

Техника. В мочеиспускательный канал пред-
варительно вводят катетер. Срединным разре-
зом от лобка по направлению к пупку послой-
но рассекают кожу, подкожную клетчатку и
апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассека-
ют поперечную фасцию и попадают в предпу-
зырное клетчаточное пространство. Здесь пу-
тём надрыва предпузырной фасции обнажают
переднюю стенку мочевого пузыря (см.
рис. 14-17;2). Скользя по ней вниз, тупо раз-
деляют рыхлую клетчатку и попадают на верх-
ние края лобково-предстательной связки, где
перевязывают сосуды хирургической капсулы
предстательной железы. Поперечным или ду-
гообразным разрезом с выпуклостью к шейке
мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделя-
ют её от аденоматозных узлов. После этого
железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят
постоянный катетер и капсулу зашивают на-
глухо узловыми кетгутовыми швами. К разре-
зу подводят резиновый дренаж и рану послой-
но ушивают.

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ

Для проведения трансуретральной резекции
существуют специальные оптические инстру-
менты. После введения резектоскопа в моче-
вой пузырь под визуальным контролем прово-
дят электродом разрез таким образом, чтобы
получилось клиновидное иссечение выступа-

ющей в пузырь аденомы. В последней делают
жёлоб, начиная от верхнего её края до семен-
ного бугорка. Количество сеансов электроре-
зекции зависит в основном от состояния боль-
ного и местных анатомических изменений.
Обычно резекцию производят за один сеанс,
иногда — за несколько. Среди зарубежных
хирургов широкое распространение получил
метод электрорезекции (электрокоагуляции
током высокой частоты). Операцию произво-
дят с использованием резектоскопа трансурет-
рально или чреспузырно. Петлёй резектоско-
па последовательно срезают ткань аденомы
сначала средней, а затем и боковых долей пред-
стательной железы от семенного бугорка до
треугольника мочевого пузыря (без поврежде-
ния треугольника, шейки или стенки мочево-
го пузыря). Резецированные кусочки ткани
прилипают к петле или их удаляют путём про-
мывания. К концу резекции между задней ча-
стью мочеиспускательного канала и треуголь-
ником мочевого пузыря не должно остаться
выступающей в просвет мочевого пузыря аде-
номатозной ткани.