ЗАДАНИЕ № 25

Больной А., 45 лет, поступил в отделение с жалобами на кровотечение из заднего прохода, боли в верхней половине живота, правом подреберье, усиливающиеся после еды, слабость, утомляемость.

Из анамнеза: больной страдает хроническим алкоголизмом на протяжении многих лет. Последние 2 года состояние заметно ухудшилось: появились геморроидальные кровотечения, вздутие живота, частые поносы; был эпизод кровохарканья. Лечился в проктологическом, гастроэнтерологическом отделениях, но без улучшения.

Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пальмарная эритема. Над легкими дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 62 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык обложен налетом серого цвета. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации, плотная, с острым краем. Селезенка: пальпируется нижний полюс. Cимптом поколачивания отрицательный. Стул: поносы чередуются с запорами. Мочеиспускание без особенностей.

Общий анализ крови: Эритроциты 3,0x10¹²/л; Гемоглобин 80 г/л; Лейкоциты 5,8x10⁹/л; Тромбоциты 130x10⁹/л; СОЭ - 18 мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачная, кислая. Уд. вес 1020, белок 0,06⁰/₀₀, гиалиновые цилиндры 0-1 в п/з., эритроциты 0-1 в п/з.

Общий билирубин 26 мкмоль/л: непрямой 20,0 мкмоль/л, прямой - 6,0 мкмоль/л; Тимоловая проба 6 ед.; Сулемовая проба 1,5 мл.; АЛТ 85 ед/л.; АСТ 60 ед/л.

ФЭГДС: визуализируются расширенные вены в нижней и средней трети пищевода d=5 мм, слизистая желудка гиперемирована, вены кардиального отдела умеренно расширены до 1-2 мм, большое количество слизи.

УЗИ: печень увеличена, структура неоднородная, контуры печени деформированы, расширение просвета селезеночной вены (12 мм), воротной вены - 16 мм.

При сканировании печени с 198 Аu: печень увеличена с диффузным снижением накопления препарата во всех отделах.

Пальпаторное исследование прямой кишки выявило отечные, болезненные внутренние геморроидальные узлы, кровоточащие при пальпации.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основной синдром. Обьясните его патогенез.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

4. Какое лечение Вы предложите?

Эталоны ответов на задание № 25

1. Кишечное кровотечение из геморроидальных узлов. В основе - синдром портальной гипертензии. При портальной гипертензии имеется увеличение резистентности сосудов. Портальная венозная система не имеет клапанов и любые структурные изменения печени вызывают повышение давления. Увеличение давления в портальной системе в течение длительного времени приводит к развитию коллатерального кровообращения и оттоку крови из портальной системы по коллатеральным сосудам, в обход печени.

2. Цирроз печени алкогольной этиологии. Портальная гипертензия умеренно выраженная. Анемия смешанного генеза.

3. Язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, язвенный колит.

4. Для гемодинамической стабилизации: растворы полиглюкина, желатиноль, плазму, альбумина; реополиглюкин. Трансфузии эритромассы. Гемостатические препараты: Е-аминокапроновая кислота, глюконат кальция, викасол, дицинон, свежезамороженную плазму. Вазопрессин суживает капилляры в брюшных органах, уменьшает кровоток в слизистой пищевода. Сочетание инфузионного лечения и зонда-обтуратора Блекмора на 2-3 суток - единственная возможность остановить кровотечение при декомпенсированном циррозе.Профилактика кровотечения: H₂-блокаторы, эндоскопическая склеротерапия или перевязка расширенных вен, портокавальное шунтирование, трансплантация печени.