Международные аспекты реформ в здравоохранении

Здравоохранение сегодня повсеместно переживает процесс реформирования. Реформирование затрагивает не отдельные стороны, а ориентировано на кардинальные изменения в отрасли. В этой связи представляет интерес сравнительный анализ проблем за рубежом и в нашей стране.

По оценкам зарубежных специалистов общие преобразования касаются:

1. внешних отношений здравоохранения, макроэкономической эффективности, то есть такого использования бюджетных средств, которое обеспечивает оптимальную инфраструктуру здравоохранения, не повышая при этом стоимости медицинских услуг;

2. отношений внутри системы здравоохранения, микроэкономической эффективности, то есть такой организации движения денежных средств между юридическими субъектами здравоохранения, которая стимулирует рентабельную работу ЛПУ при повышении качества предоставляемых услуг, то есть обеспечивает минимум стоимости при необходимом объеме услуг;

3. единичных глубинных отношений «врач – пациент», то есть такой организации первичной помощи, которая обеспечивает доступность всего необходимого минимума медицинской помощи для всех граждан, то есть повышает роль амбулаторного звена в скорости и успехе медицинской помощи.

Более детальный анализ проблем реформирования здравоохранения в международном аспекте представляет предмет исследования ряда международных организаций и отдельных специалистов. Первое обзорное изложение этих проблем для наших читателей было дано в работе Дж. Райса «Преобразование системы здравоохранения США в контексте мирового процесса реформ» (1996г.). Автор выделяет семь главных направлений, встречающихся в реформировании большинства стран:

1. децентрализация. Ее необходимость и положительные стороны обусловлены заинтересованностью при свободе выбора у главных действующих лиц – врача и пациента, а ее минусы и проблемы заключаются в том, что штаты, провинции, области, т.е. местные органы оказываются не готовы к решению операционных и бюджетных вопросов при передаче им соответствующих прав от центральных органов власти;

2. ЛПУ должно отвечать за рентабельность оказываемых медицинских услуг, то есть требования эффективной работы предполагает единство прав и обязанностей для сотрудников ЛПУ, что возможно при контрактной форме работы. Но для реализации этого направления государство должно создать юридическую и экономическую базы.

3. Формирование у граждан понимания разницы двух прав - права на здоровье и права на получение медицинской услуги в данной системе здравоохранения. Возникает необходимость согласования юридического и экономического решения нескольких вопросов: кто, за что и перед кем отвечает, в каком объеме, форме?;

4. перераспределение затрат в финансировании здравоохранения между работодателями и работниками.

Государство в современном мире ни в одной стране не в состоянии взять на себя все расходы на здравоохранение и поэтому происходит их перекладывание. Речь по большому счету должна идти здесь об оптимальном соотношении государственных, страховых и платных услуг. Каждая страна исходит из собственных возможностей и необходимости данного соотношения.

Критерием этого соотношения может быть понимание у граждан, с одной стороны, реальных затрат на профилактику и восстановление здоровья, а с другой – оценки расходов, связанных с нездоровым образом жизни. Дж. Райс акцентирует здесь внимание на расходах, связанных с нездоровым образом жизни. Существенно важно то, что последние должны быть измерены, могут контролироваться и потому могут управляться. В этом, возможно, состоит главная проблема данного пункта, как одна из самых крупных проблем медицины и общества в целом.

Можно добавить, что появление методики подсчета затрат, связанных с нездоровым образом жизни, оценивается как ключ для объективного распределения ответственности за здоровье граждан по его факторам между всеми звеньями здравоохранения.

По логике западных реформаторов, это означает, что частная медицина должна заниматься тем нездоровьем, которое вызвано соответствующими причинами (нездоровый образ жизни), поскольку они индивидуальны.

Страховая медицина должна нести ответственность за коллективные, групповые факторы, такие как окружающая среда. Например, ущерб причиненный здоровью тем, то предприятия не используют очистные сооружения.

Наконец, в ведомстве государственной медицины должны находиться наследственные факторы, то есть иначе обслуживание беременных женщин и детей должно быть исключительно государственным объектом заботы, поскольку он имеет общенациональную природу и ценность.

5. перераспределение ресурсов между стационаром и амбулаторией, перенос акцентов в финансировании для оказания медицинской помощи на первичное звено, поскольку сложившаяся практика, предусматривающая выделение финансовых средств 75-80% стационарам и 25-30% поликлиникам является неэффективной. Стационар не то место, где можно определять затраты, адекватные здоровью, и это лишает пациента полноценного обследования в первичном звене.

Такой перенос в структуре затрат является серьезным шансом для переориентации здравоохранения от «ремонтных» работ к действительному укреплению здоровья, что и составляют цель здравоохранения в перспективе реформ;

6. усиление роли конкуренции и частного сектора как пионерного в совершенствовании системы здравоохранения. Здесь проблема заключается в возможности реализации для пациента права выбора любого звена системы здравоохранения;

7. передача акцизных налогов (алкоголь, табак) напрямую здравоохранению, минуя госбюджет.

Таким образом, западная экономическая мысль также развивает рыночную направленность в организации и оценке деятельности здравоохранения.

12.5 Основные приоритеты национального проекта «Здоровье»

Нацпроект «Здоровье» является одним из 4-х приоритетов социально-экономической политики государства, объявленным в 2005 г. Провозглашение приоритетов, которыми признаны здоровье, образование, жилье и сельское хозяйство, свидетельствует о том, что человек, качество и условия его жизни определяют сегодня цель и содержание государственной деятельности. С точки зрения развития экономики это свидетельствует о том, что решение таких задач на данном этапе и необходимо и возможно. С точки зрения экономтеории приоритетные национальные проекты демонстрируют реализацию принципа выборности в экономике.

Нацпроект «Здоровье» выделяет из общеотраслевых задач и проблем такие, которые во-первых, невозможно решить без господдержки; во-вторых - требуют координации межотраслевых связей; в-третьих, несут новизну и эффект масштаба общесоциального, общенационального значения.

К целям нацпроекта «Здоровье» отнесены следующие:

- укрепление здоровья населения;

- повышение доступности и качества медицинской помощи;

- укрепление первичного звена системы здравоохранения;

- усиление значимости и действенности профилактических мер как в структуре факторов здоровья, так и в оценке результативности труда врача;

- обеспечение отрасли высокотехнологичными средствами оказания медицинской помощи;

Осуществление нацпроекта «Здоровье» ориентировано на 20 лет (до 2025 г.), поэтапно, через целевые программы и подпрограммы. С 2007 г. такие целевые программы должны составляться на срок от 3-х до 6-и лет. Все нацпроекты начали реализовываться с января 2006 г.

На первом заседании Совета по реализации приоритетных национальных проектов (7 декабря 2005 г.), В.В. Путиным было отмечено, что проекты не подменяют плановые работы и в гораздо больших масштабах, чем заявлено в проектах. На все проекты запланировано порядка 800 млр. руб., а на их реализацию около 180 млр.руб. Эти суммы также только дополняют плановое финансирование отраслей. В последующем, в кризисный для экономики период, в 2009 году на правительственном уровне было объявлено, что сокращение бюджета не затронет финансирования нацпроекта «Здоровье».

Для создания экономических условий реализации приоритетов нацпроекта «Здоровье» с 2007 года правительством обозначен переход на одноканальное финансирование. Такое финансирование предполагает использование в бюджетных отчислениях подушевого принципа, экономически позволяющего строить оплату труда в медицине за качество, за результат, включая профилактику, связь больницы и поликлиники.

На этапе обсуждения нацпроекта «Здоровье» в 2005 г. поставлены вопросы о правовом обеспечении реформ в здравоохранении, и необходимости законов «Об обязательном медицинском страховании» и «О государственных гарантиях медицинской помощи в Российской Федерации».

План общего социально-экономического развития на 2008 г. до текущего 2010 г., выделил 5 целей Правительства РФ, имеющих отношение к реализации приоритетов здравоохранения:

1. Улучшение демографической ситуации и положения семей с детьми, а также детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Данная цель требует создания благоприятных условий для рождаемости и воспитания детей. Здесь уже работают положения о материнском капитале, о помощи учреждениям родовспомогательной деятельности.

2. Повышение благосостояния населения, снижения бедности и неравенства по денежным доходам населения. В данном направлении (в 2006 г.) отработан «пилотный» проект по повышению заработной платы врачам (на 10 тыс.руб.) и медсестрам (на 5 тыс.руб.). Результатом ожидалось привлечение специалистов в первичное звено (и это состоялось) и увеличение их численности с 0,2% от числа выпусков примерно до 10% уже в 2006 г.

3. Повышение качества и доступности медпомощи, лекарственного обеспечения, особенно для малоимущих групп населения, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия.

В реализации 3-й цели — повышение качества и доступности медпомощи — основной рычаг экономического свойства, это повышение эффективности функционирования системы здравоохранения. В соответствии с решениями Президента и Правительства РФ в этом направлении предусматривается:

Ø завершение на основе стандартизации отработки финансирования, в 1-ю очередь стационарных медучреждений с ориентацией на конечный результат с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование;

Ø определение источников и порядка финансирования такого перехода в пилотных территориях;

Ø отработка механизма взаимодействия всей линейки исполнительной власти в управлении здравоохранением.

4. Повышение эффективности системы социальной защиты и социального обслуживания, в 1-ю очередь — пожилых граждан и инвалидов.

5. Содействие продуктивной занятости населения, обеспечение защиты прав граждан в области труда.

Подводя итог, можно сказать, что в экономическом плане приоритетными в осуществлении нацпроекта «Здоровье» на период до 2010 г. выступали меры повышения качества медуслуг и касаются следующего:

Ø ориентации на конечный результат медпомощи, обеспеченный поэтапным переходом медучреждений на одноканальное финансирование в системе ОМС;

Ø финансирование стационарной помощи на основе стандартов по качеству оказанной помощи;

Ø финансирование амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому принципу;

Ø реформирование оплаты труда по конечному результату, для чего необходимо обеспечить учет объемов медпомощи и оценка ее качества.

Все вышеуказанное касается основных социально-экономических вопросов реформирования отрасли, выделенных в нацпроекте «Здоровье».

Есть и еще группа вопросов, возникших в связи с реализацией такого проекта и касающихся отсутствия сегодня в РФ системы первичной подготовки, переподготовки, повышения квалификации кадров в области правового, организационного обеспечения охраны здоровья населения и реализации комплексных социально-экономических программ, проектов и реформ.

Это обстоятельство с новых позиций доказывает необходимость экономической составляющей в подготовке специалистов-медиков для профессионального решения ими вопросов рационального использования ресурсов отрасли, заинтересованности в потребительском и экономическом результате своего труда.

Контрольные вопросы:

1. Определите структурные элементы смешанной модели здравоохранения.

2. Какие экономические модели действуют в настоящее время в здравоохранении РФ?

3. Определите субъектов ОМС и дайте им характеристику.

4. Дайте характеристику графика кривой спроса на медицинские услуги.

5. Назовите источники и основные направления реформирования финансирования здравоохранения РФ.

6. Какие направления реформирования здравоохранения в развитых странах Вам представляются наиболее предпочтительными?

7. Какие причины вызвали необходимость разработки национального проекта «Здоровье» и какие основные цели Правительством РФ в нем выделены?