ОМС, его сущность, объекты и субъекты

В настоящее время в отечественном здравоохранении действует так называемая бюджетно-страховая модель и частная медицина. Граждане Российской Федерации имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Обязательное медицинское страхование представляет собой систему отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного настоящим Федеральным законом. Обязательное медицинское страхования является видом обязательного социального страхования.

Средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, не могут использоваться для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов. Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на: пополнение фондов медицинского страхования; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования.

Законодательно субъектами ОМС выступают граждане, страховщики, страхователи и медицинские учреждения.

Страховщик – это организация, которая осуществляет страхование. Это – фонды (ФФОМС и ТФОМС), а также страховые медицинские организации, которые должны иметь лицензию на право ведения ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора. Если сравнить по странам модели здравоохранения – государственную, частную и страховую, то оказывается, что у каждой есть свои плюсы и минусы с точки зрения эффективности использования финансовых средств. И решение проблем эффективности определяется множеством факторов в конкретных условиях. Для кризисного периода с падающим производством, доходами и платежеспособным спросом, растущим дефицитом бюджета, безработицей и инфляцией страховая медицина в нашей стране предпочтительна тем, что позволяет соединять разные источники финансирования и обеспечивать минимально необходимый объем помощи всем слоям населения и в первую очередь – социально уязвимым категориям. Движение финансовых средств к лечебному учреждению может происходить от страховых фондов, от фондов через страховые организации и от фондов и страховых организаций вместе.

Страхователь – юридическое или физическое лицо, которое уплачивает страховые взносы. Для ОМС это – работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающих, с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, которые предусмотрены в бюджетах этих территорий на здравоохранение. Органы исполнительной власти обязаны делать перечисления на неработающих ежемесячно (не позднее 25-го числа) в размере 1/3 от квартальной суммы. Основой выступает норматив, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС.

Объектом медицинского страхования выступает страховой случай нарушения здоровья, требующий медицинской помощи.