Пилоротомия

Суть операции (способ Фрэде—Вебера—Рам -штедта) состоит в рассечении серозно-мышеч-ной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой оболочки.

Показание. Врождённый пилоростеноз у детей Техника. Верхним срединным или правых параректальным разрезом длиной 3—5 см по­слойно вскрывают брюшную полость. После извлечения гипертрофированного привратни-

Рис. 12-169. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле. Наложение задневнутреннего (а) и передневнутреннего швов (б) гас родуоденального анастомоза. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

Рис. 12-170. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле. а — наложение передненаружного серозно-серозного шва, б — схема гастродуоденального анастомоза. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

ка его фиксируют пальцами левой руки и рас- в рану (рис. 12-171, б). Отслаивание слизистой

секают в продольном направлении серозную и оболочки следует производить осторожно, во

мышечную оболочки привратника ближе к избежание её ранения. Если произошло повреж-

малой кривизне (рис. 12-171, а). дение слизистой оболочки (что видно по вы-

После этого по краям разреза осторожно от- хождению пузырьков газа или дуоденального

слаивают слизистую оболочку до выбухания её содержимого), то рану тщательно ушивают.

Рис.. 12-171. Операция Фреде-Вебера-Рамштедта. а— рассечение серозной и мышечной оболочек привратника, б — отслаивание слизистой оболочки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

МУКОЗЭКТОМИЯ

В зарубежной литературе последних лет по­явились сообщения о возможности замены резекции антрального отдела желудка менее травмирующей операцией — удалением толь­ко его слизистой оболочки. При этом прини­мается во внимание тот факт, что во многих случаях язвенной болезни серозно-мышечный слой этого отдела желудка остаётся интактным и его резекция не оправдана распространён­ностью патологического процесса, а удаление слизистой оболочки антрального отдела пред­полагает исключить гормональный механизм, регулирующий нервно-гуморальную фазу же­лудочной секреции. По данным Агафонова (1971), футлярное строение желудка и извест­ная автономность сосудистых сплетений созда­ют возможность для операций на его отдель­ных слоях.

Преимущества

• Сохраняется полноценный пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и в наименьшей степени нарушается резервуарная функция желудка.

• Объём оперативного вмешательства при ан-тральной мукозэктомии значительно мень­ше, чем при резекции антрального отдела желудка. При антральной мукозэктомии нет необходимости перевязывать на протяжении сосуды, питающие желудок.

© Поскольку желудок не отсекают от двенад­цатиперстной кишки, то нет и необходимо­сти ушивать культю двенадцатиперстной кишки или анастомозировать последнюю с культей желудка.

Техника. Верхнесрединная лапаротомия. В антральном отделе желудка по передней стен­ке производят продольную гастротомию дли­ной 10—12 см с рассечением пилорического жома. Предварительно желудок выше разреза пережимают мягким зажимом для предупреж­дения затекания желудочного содержимого. Начиная от верхней границы антрального от­дела в подслизистый слой вводят изотоничес­кий раствор натрия хлорида с адреналином, что облегчает выделение слизистой оболочки и способствует остановке кровотечения. После инфильтрирования подслизистого слоя произ­водят выделение слизистой оболочки тупым и острым путём начиная от двенадцатиперстной кишки к телу желудка. Кровотечение из сосу­дов подслизистого слоя останавливают марле-

вым тампоном, смоченным горячим изотони­ческим раствором натрия хлорида, или леги­руя их.

Трудности при выделении слизистой обо­лочки возникают в местах вхождения крупных сосудов из серозно-мышечного слоя в подсли­зистый (чаще в области большой и малой кри­визны желудка около пилорического жома).

После резекции слизистой оболочки ант­рального отдела её дефект устраняют наложе­нием непрерывного шва (во избежание грубых повреждений тонким хромированным кетгутом на атравматичной игле) между слизистыми оболочками тела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.

После наложения слизистого анастомоза зашивают серозно-мышечную оболочку пере­дней стенки желудка.

• Первый способ — серозно-мышечный раз­рез зашивают в поперечном направлении отдельными шёлковыми швами по типу пи-лоропластики Хайнеке—Микулич-Радецкого.

• Способ Грасси (Grassi, 1969) заключается в

создании дупликатуры из серозно-мышеч-ных оболочек желудка и двенадцатиперст­ной кишки. Для этого двенадцатиперстную кишку продвигают внутрь желудка и её се-розно-мышечную оболочку подшивают к внутренней поверхности серозно-мышечной оболочки желудка. Свободный край сероз­но-мышечной оболочки желудка подшивают отдельными шёлковыми швами к наружной поверхности двенадцатиперстной кишки, Применение этого способа в ещё большей степени гарантирует герметичность анасто­моза.