Современные представления о механизмах трофического влияния нервной системы на ткани и органы и развитие нейрогенных дистрофий. Понятие о трофогенах и патотрофогенах

Современные представления о нервно-трофической функции.

Под нервной трофикой понимают трофические влияния нейрона, которые обеспечивают нормальную жизнедеятельность иннервируемых им структур – других нейронов и тканей. Нейротрофическое влияние – является частным случаем трофических взаимодействий между клетками и тканями, клетками одной популяции (нейрон - нейрон) и разных популяции (нейрон – исполнительная клетка).

Значение взаимодействия клеток одной популяции состоит в поддержании их оптимального для организма количества в рамках детерминированного региона, координации функции и распределения нагрузки в соответствии с принципом функционально-структурной гетерогенности, сохранения функциональных возможностей органа и их оптимального структурного обеспечения. Значение взаимодействия клеток разных популяций состоит в обеспечении их питания и созревания, соответствия друг другу по уровню дифференцировки, функциональным и структурным возможностям, взаиморегуляции, определяющей целостность органа на основе взаимодействия разных тканей и т.п.

Межклеточное взаимодействие нервно-трофического характера осуществляется с помощью нейроплазматического тока, т.е. движения нейроплазмы от ядра к периферии нейрона и в обратном направлении. Ток нейроплазмы – универсальное явление, характерное для животных всех видов, имеющих нервную систему: он происходит как в центральных, так и в периферических нейронах.

Принято считать, что единство и целостность организма определяются прежде всего деятельность нервной системы, ее импульсной (сигнальной) и рефлекторной активностью, которая обеспечивает функциональные связи между клетками, органами и анатомо-физиологическими системами.

В настоящее время в литературе господствующей является точка зрения, согласно которой каждый нейрон и иннервируемые им клетками, а также клетки-саттелиты (глия, швановские клетки, клетки соединительной ткани) составляют регионарную трофическую микросистему. Иннервируемые структуры, со своей стороны оказывают трофические влияния на иннервирующий их нейрон. Эта система функционирует как единое образование, и это единство обеспечивается межклеточным взаимодействием с помощью трофических факторов, называемыми “трофогенами”, или “трофинами”. Повреждение указанного трофического контура в виде нарушения или блокады идущего в обоих направлениях аксоплазматического тока, транспортирующего трофические факторы, ведет к возникновению дистрофического процесса не только в иннервируемой структуре (мышце, коже, других нейронах), но и в иннервирующем нейроне.

Трофогены – вещества белковой и, возможно, нуклеиновой или другой природы, выделяются из окончаний аксона и поступают в синаптическую щель, из которой они перемещаются в иннервируемую клетку. К трофическим факторам, в частности, относятся вещества белковой природы, способствующие росту, дифференцировке нейронов, например фактор роста нервов (Леви-Монтальчини), фактор роста фибробластов и другие разнообразные по своему составу и свойствам белки.

Эти соединения в большом количестве обнаруживаются в развивающейся нервной системе в эмбриональном периоде, а также при регенерации нервов после их повреждения. При их добавлении к культуре нейронов они предотвращают гибель части клеток (явление, подобное так называемой “запрограммированной” гибели нейронов). Рост регенерирующего аксона происходит при обязательном участии трофических факторов, синтез которых усиливается при травмах нервной ткани. Биосинтез трофогенов регулируется агентами, которые высвобождаются при повреждении мембран нейронов или их естественной стимуляции, а также в случае угнетения активности нейронов. В плазматической мембране нейронов содержатся ганглиозиды (сиалогликолипиды), например GM-I, которые усиливают рост и регенерацию нервов, повышают устойчивость нейронов к повреждению, вызывают гипертрофию сохранившихся нервных клеток. Предполагают, что ганглиозиды активируют образование трофогенов и вторичных мессенджеров. К регуляторам этого процесса относят также классические нейромедиаторы, которые изменяют уровень вторичных внутриклеточных мессенджеров; цАМФ и соответственно цАМФ-зависимые протеинкиназы могут воздействовать на ядерный аппарат и изменять активность генов, определяющих образование трофических факторов.

Известно, что повышение уровня цАМФ в интра- или экстрацеллюлярной среде ингибирует митотическую активность клеток, а снижение ее уровня способствует делению клеток. Обратное влияние на пролиферацию клеток оказывает цАМФ. Наряду с этим цАМФ и активаторы аденилатциклазы, определяющей синтез цАМФ стимулируют дифференцировку клеток. Вероятно, трофогены разных классов, обеспечивающие пролиферацию и созревание клеток-мишеней реализуют влияние во многом через различные циклические нуклеотиды. Сходную функцию могут выполнять активные пептиды (энкефалины, b-эндорфин, субстанция Р и др.), играющие роль модуляторов нейропередачи. Они также имеет большое значение как индукторы трофогенов или даже непосредственно выполняют функцию трофогенов. Данные о важной роли нейромедиаторов и активных пептидов в осуществлении нервнотрофической функции свидетельствуют о тесной связи функциональных и трофических влияний.

Установлено, что трофическое влияние нейрона на клетку-мишень реализует через ее генетический аппарат. Получено много доказательств того, что нервнотрофические влияния определяют степень дифференцировки ткани и денервация приводит к утрате дифференцировки. По своему метаболизму, структуре и функциональным свойствам денервированная ткань приближается к эмбриональной. Поступая в клетку-мишень путем эндоцитоза, трофогены непосредственно включается в структурно-метаболические процессы или воздействуют на генетический аппарат, обуславливая либо экспрессию, либо репрессию определенных генов. При непосредственном включении формируются сравнительно кратковременные изменения обмена веществ и ультраструктуры клетки, а при опосредованном включении, через генетический аппарат, долговременные и устойчивые изменения свойств клетки-мишени. В частности, в процессе эмбрионального развития и при регенерации перерезанных аксонов врастающие в ткань нервные волокна выделяют трофогены, обеспечивающие созревание и высокую дифференцировку регулируемых клеток. Наоборот, сами эти клетки выделяют свои трофогены, ориентирующие и стимулирующие рост нервных волокон, а также обеспечивающие установление их синаптических связей.

Трофогены определяют функциональные свойства иннервируемых клеток, особенности обмена и ультраструктуры, а также степень их дифференцировки. При постганглионарной денервации чувствительность этих клеток-мишеней к нейромедиаторам резко возрастает.

Известно, что к моменту рождения вся поверхность волокон скелетных мышц животных обладает чувствительностью к нейромедиатору ацетилхолину, а в процессе постнатального развития зона холинорецепции вновь расширяется, распространяясь на всю поверхность мышечного волокна, однако она суживается при реиннервации. Установлено, что в процессе врастания нервных волокон в мышцу трофогены, переходя в нее транссинаптическим путем, вызывают репрессию синтеза холинорецепторов на уровне транскрипции, поскольку в условиях деренвации их усиленное образование тормозится ингибиторами синтеза белка и РНК.

При деренвации (перерезка или экстирпация нервных элементов, иммуносимпатэктомия) возможно растормаживание пролиферативной потенции, например эпителия роговицы и ткани хрусталика глаза, клеток кроветвоной ткани. В последнем случае при смешанной (афферентно-эфферентной) денервации участка костного мозга увеличивается количество клеток с хромосомными аберрациями. Вероятно, в этом случае происходит не только нарушение метаболизма на деренвируемом участке, но и расстройство элиминации мутантных клеток.

Трофические функции свойственны не только конечных нейронам, регулирующим деятельность клеток исполнительных органов, но также центральным и афферентным нейронам. Известно, что перезка афферентных нервов вызывает дистрофические изменения в тканях, в то же время вещества, образующиеся в этой ткани, могут поступать по афферентным нервам в чувствительные нейронаы и даже в нейроны ЦНС. Рядом авторов показано, что перерезка как нейронов, так и дендритов чувствительных нейронов тройничного (гассерова) узла приводит к одинаковым дистрофическим изменениям в роговице глаза белых крыс.

Н.И.Грищенков и др. авторы выделили и описали общий нейродистрофический синдром, возникающий после перенесенных энцефалитов, черепно-мозговых травм, сосудистых и других поражений мозга. Этот синдром проявляется распространенной липодистрофией, гемиатрофией лица, пигментной дистрофией Лешке, тотальным облысением, нарушением трофики костной ткани, отеками кожи и подкожной жировой клетчатки.

Крайне тяжелые изменения обмена веществ с развитием атрофии или дистрофии выявляются при различных по происхождению поражениях эфферентных нервов, обеспечивающих трофическими влияниями слизистые оболочки, кожу, мышцы, кости, а также внутренние органы. Нарушения трофической функции эфферентных нейронов могут возникать не только в результате их непосредственного поражения, но и вследствие нарушения деятельности центральных, в том числе вставочных, или афферентных нейронов.

В то же время ткани-мишени ретроградко могут оказывать трофические влияния на эффекторные нейроны, а через них на вставочные, центральные и афферентные нейроны. В этом смысле кажется справедливым положение о том, что каждый нерв, какую бы функцию он ни выполнял, является одновременно и трофическим нервом.

По мнению Г.Н.Крыжановского (1989), нервная система представляет собой единую нервно-трофическую сеть, в которой соседние и отделенные нейроны обмениваются не только импульсами, но и трофическими сигналами, а также своим пластическим материалом.

Нарушения нервной трофики.

Нервно-трофическая функция может нарушаться как при поражении самой нервной системы, так и при патологических процессах в регулируемых органах. Это приводит к выраженным расстройствам в них обмена веществ, структуры и деятельности, которые проявляются, в частности, в форме дистрофии. Предполагают, что возникновение собственно нервно-трофических расстройств, т.е. связанных с нейроплазматическим током, возможно при уменьшении (прекращении) или увеличении поступления в регулируемые клетки трофогенов, а также в случае поступления ненормальных, патогенных трофических факторов или патотрофогенов.

Наиболее изученным механизмом нарушения нервной трофики клеток-мишений является прекращение поступления в них трофических факторов, что имеет место при многих болезнях нервной системы, особенно при многих болезнях нервной системы, особенно при так называемых болезнях нервной системы, особенно при так называемых болезнях старости.

В патологически измененных клетках возникают патотрофогены. Так, в эпилептизированных нейронах могут возникать вещества, которые поступая с аксоплазматическим током в другие нейроны, индуцируют у них эпилептические свойства. В механизмах “запрограммированной смерти” нейронов принимают участие патологические белки – дегенерины. Роль патотрофогена играет, по-видимому, b-амилоид, находящийся в большом количестве в бляшках в мозговой ткани при болезни Альцгеймера.

Характерной особенностью денервированной ткани является упрощение структурой ткани является упрощение структурной организации ее органелл, которые становятся похожими на эмбриональные. В денервированной ткани обычно уменьшается концентрация РНК и белков, снижается активность дыхательных ферментов и повышается активность ферментов анаэробного гликолиза. В мышце при денервации изменяются физико-химические свойства миозина и снижается его АТФазная активность.

При местной нейрогенной дистрофии, возникающей в результате нарушения локальной иннервации, обычно развивается прогрессирующий язвенный процесс. Кроме местной дистрофии, возможет генерализованный дистрофический процесс, который формируется при повреждении высших вегетативных центров. В этих ситуациях наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта (язвы, афтозный стоматит), выпадение зубов, кровоизлияние в легких и очаговая пневмония, эрозии и кровоизлияния в слизистой желудка и кишечника. Вследствие ослабления внутриклеточной и клеточной регенрации такие язвенные процессы приобретают хронический рецидивирующий характер, имеют тенденцию к генерализации, нередко происходит отторжение органа или его участка. Такие однотипные изменения могут иметь месть при разных хронических нервных поражениях, поэтому они получили название стандартной формы, нервной дистрофии. Возможно, что в механизмах возникновения этой формы патологии принимают участие патотрофогены. Необходимо отметить, что механизмы развития нейрогенной дистрофии в разных органах нельзя свести только к дефициту трофогенов или изменению их свойств, хотя этот механизм, по-видимому, один из наиболее важных. Во всяком случае многие проявления нейродистрофии при денервации воспроизводятся блокатором аксоплазматического токаколхицином.

При денервации большое значение может иметь выпадение действия на клетки-мишени соответствующего нейромедиатора и выключение или ослабление функции органа. Это связано с тем, что нейромедиаторы сами могут оказывать регулирующее влияние на образование и высвобождение трофогенов из нервных окончаний и клеток-мишеней через циклические нуклеотиды или другие вторичные мессенджеры. Кроме того, действие нейромедиаторов обязательно включает метаболический компонент, направленный на трофическое обеспечение усиленной функции клетки. Наконец, выпадение функции (например, поперечно-полосатых мышц) или ее ослабление (при денервации) само по себе отражается на обмене веществ и приводит к атрофии вследствие бездеятельности.

Помимо выпадения трофических и нейромедиаторных влияний, в развитии нейрогенной атрофии и дистрофии несомненное значение имеют возникающие при этом расстройства органного кровообращения и микроциркуляции. В развитии нейрогенной дистрофии важную роль играет также и изменение реактивности денервированной ткани по отношению к эндокринным влияниям, кининов и простагландинов, а также аутоиммунная реакция организма.

176. Основные лечебные принципы в медицине:ревульсивный, аллопатический, гомеопатический, этиологический, патогенетический, симптоматический. Краткая характеристика.

Совокупность мероприятий, направленных на устранение страданий больного человека и восстановление здоровья – лечение (therapia).

Решая свою основную задачу, клиническая медицина руководствовалась ранее и руководствуется в настоящее время различными лечебными принципами.

От Гиппократа берет начало так называемый ревульсивный лечебный принцип (от англ. revulsive – отвлекающий, отвлекающее средство; revulsion – отвлечение, отлив, оттягивание, отвод). Он основан на представлении Гиппократа о том, что в организме человека взаимодействуют 4 жидкости (кровь, слизь, черная и желтая желчь), неправильное количественное соотношение которых или их изменение, образование «дурных» соков приведет к болезни. Поэтому «дурные» соки следует искусственно отвести от жизненно важной части тела к менее важной или вовсе вывести наружу. С этой целью применялись потогонные, мочегонные, слабительные средства, кровопускание, пиявки, рвотные, раздражающие кожу вещества; нередко несколько из них в комплексе.

Данный метод в свое время получил широкое распространение, хотя такое энергичное лечение нередко представляло бóльшую опасность для жизни больного, чем сама болезнь.

Ревульсивный принцип просуществовал до 1-й половины 19 в. Затем в теоретическом и научном отношении от него почти ничего не осталось.

Логическим выводом медицинских воззрений Гиппократа явилось и представление о том, что противоположное следует лечить противоположным – contraria contraries curantur. Этого принципа придерживался и известный римский врач, последователь Гиппократа, классик античной медицины Гален (131 – 201 н.э.), с именем которого связан определенный способ приготовления лекарств (галеновые препараты). Следуя этому принципу, рекомендовалось применять, например, хинную корку, снижающую температуру тела при ее повышении, при гипертонии – понижающие АД, при гипотонии – повышающие АД; при запоре – слабительные, при поносе – закрепляющие, при возбуждении – успокаивающие средства и т.д.

Однако если всегда следовать данному принципу, это может оказаться роковым для больного. Например, назначение слабительного при запоре у больного с аппендицитом, странгуляционной непроходимостью противопоказано; назначение средств, усиливающих сердечную деятельность при нитевидном пульсе, вызванном внутренним кровотечением, только усилит кровотечение.

Для обозначения этого направления впоследствии немецкий врач, химик-фармацевт Фридрих Христиан Самуэль Ганеман (1755 – 1843) ввел термин «аллопатия» (от. гр. allos – другой, phatos – болезнь), противопоставляющийся им гомеопатии (см. ниже). Спустя время, аллопатия как принцип изжила себя, оказалась несостоятельной, но многие средства и приемы, использовавшиеся ее сторонниками, сохранили свое значение и были взяты на вооружение клинической медициной (жаропонижающие, слабительные, закрепляющие и др.).

Гомеопатия (от гр. homotos – подобный, pathos – болезнь) – метод лечения патологических состояний путем воздействия на организм лекарственными средствами, приготовленными путем многократных динамических разведений, выбор которых осуществляется на основе принципа «подобия» результатов действия биологически активных веществ клиническим проявлениям болезни с учетом фазы ее развития и особенностей индивидуального реагирования пациента.

Основу гомеопатии составляют следующие принципиальные положения:

- системный подход к коррекции патологии, направленный на стимуляцию собственных защитно-приспособительных реакций организма;

- применение специально приготовленных лекарственных средств путем использования системы последовательных разведений до достижения крайне низких концентраций (сверхмалые дозы лекарственных средств, подвергшихся динамизации – поэтапному встряхиванию, растиранию);

- использование принципа «подобия», т.е. выбор вещества, отравление которым вызывает развитие комплекса симптомов, близких по проявлениям к основным симптомам заболевания (similia similibus curantur – подобное лечится подобным);

- выявление особенностей индивидуального реагирования пациента на лекарственное средство в разные фазы заболевания.

Известно также, что гомеопатические средства нередко усиливают симптомы основного заболевания или вызывают его обострение. Гомеопатический метод не безразличен для организма, использование его должно быть строго взвешенным.

Гомеопатия рассматривается как метод коррекции нарушенных функций или как вспомогательный метод терапии наряду с радикальными методами (применение современных лекарственных средств, антибактериальная терапия, оперативное вмешательство).

Этиологический лечебный принцип (indicatio causalis)родился в бактериологическую эру. Основателем его считается великий французский ученый Луи Пастер. Это направление аибольшее развитие получило в 30-е годы ХХ в., когда немецкий ученый Г. Домагк (Domagk Gerhard) открыл бактериостатическое действие сульфаниламидных препаратов. Особенно бурный расцвет этиологический лечебный принцип получил в эпоху антибиотиков.

Таким образом, с применением антибиотиков стало ясно, что лишь одного этиотропного лечения недостаточно. Нет «волшебных пуль», поражающих только агрессора и не влияющих на сам организм.

Слабые стороны и переоценка этиологического принципа лечения определяется еще и тем, что:

- некоторые болезни полиэтиологичны (гипертония, рак, язвенная болезнь и др.);

- болезнь может быть ликвидирована, а первопричина ее остается (бациллоносительство);

- с устранением первопричины болезнь может даже прогрессировать (рак, алиментарная дистрофия и др.);

- причина ряда заболеваний не выяснена;

- причина некоторых заболеваний известна, но не найдено средство против них (грипп, болезнь Боткина и др.).

Патогенетический лечебный принцип (indicatio morbi) базируется на представлениях о целостности сложного организма, взаимодействии органов и систем, о единстве психической и телесной деятельности; а также на рефлекторном принципе, на представлениях о роли нервной рецепции и следовых реакций в патологии; о двойственной природе болезни, значении реактивности организма в патогенезе заболевания. Этот принцип предусматривает воздействие на механизмы развития патологического процесса, на макроорганизм в целом, на его защитные силы, на неиспользованные функциональные резервы, а также создание благоприятных условий для развития компенсаторных реакций и ускорения адаптации. Принцип включает и методы цитостатического, лучевого, оперативного лечения. Выбор того или иного лекарственного либо другого средства зависит от происхождения и характера патологического процесса.

В конечном счете патогенетическое лечение направлено именно на повышение неспецифической резистентности организма (устойчивости к любому повреждению, к разнообразным факторам, в том числе и экстремальным). Главными из используемых с этой целью приемов являются:

- тренировка основных функциональных систем – физическая тренировка, закаливание низкими температурами, гипоксическая тренировка (адаптация к гипоксии);

- изменение функции регуляторных систем – психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, словесное внушение, самовнушение, сон, рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание, Су-Джок и др.);

- применение всех средств неспецифической терапии – витамино-дието-органо-протео-гидро-бальнео-трудотерапия, аутогемотерапия, неспецифическая вакцинация, использование ряда фармакологических средств – иммуностимуляторов, фитонцидов, интерферона, адаптогенов (женьшень, элеутерококк, дибазол и др.).

Все указанные воздействия (в условиях, исключающих перегрузки) позволяют сформировать состояние неспецифически повышенной сопротивляемости организма – СНПС (Н.В. Лазарев), характеризующееся повышенным уровнем жизнедеятельности, мобилизацией механизмов активной защиты и функциональных резервов, более высоким уровнем физиологической адаптации. Осуществление первичной профилактики – одна из главных задач медицины и здравоохранения.

Симптоматический лечебный принцип. Эта терапия преследует цель ликвидации или уменьшения конкретных проявлений болезни. В лечебной практике нередки ситуации, когда необходимо устранить симптом болезни, например, изнуряющий сухой кашель, рвота беременных, боли по ходу тройничного нерва при невралгии и т.д., независимо от ее причины и патогенеза, поскольку он причиняет больному страдание и ухудшает течение заболевания. Однако эффективность современных симптоматических средств, дающих быстрый и ощутимый результат (снимают боль и тревогу, позволяют заснуть при бессоннице, снизить температуру тела при лихорадке и т.д.) нередко создает иллюзию излечения самого заболевания и дополнительные трудности для своевременной диагностике болезней.

Кроме того, симптом болезни может быть проявлением защитных реакций организма, направленных на борьбу с повреждающим фактором, или реакции, обусловливающей восстановление нарушенных функций (например, лихорадка при инфекционном процессе или рвота при попадании в желудок ядовитых веществ и т.д.). В таких случаях полное устранение симптома чревато трагическими последствиями. Возможные опасности энергичной симптоматической терапии обусловливают необходимость частично отказываться от нее на определенных этапах лечения (например, от обезболивания до уточнения диагноза).

Профильные вопросы: