Течение атипичных форм острого аппендицита

1. Острый аппендицит с ретроцекальным расположением от­ростка. Заболевание может начинаться типичными болями в эпигастрии или правой подвздошной области. Основной клини­ческой особенность- отсутствие при объективном исследовании ряда типичных симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Бар-томье-Михельсона). При этом не выражены и симптомы раз­дражения брюшины. В то же время при исследовании правой поясничной области в проекции поясничного треугольника нередко выявляется напряжение мышц, болез­ненность и даже, возможно, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Может быть положительным симптом Образцова. Ретроцекальный аппендицит чаще, чем какой-либо другой, за­вершается деструкцией и абсцедированием, что определяет тя­жесть состояния и развитие гнойной интоксикации. При распо­ложении отростка вблизи почки или мочеточника могут возник­нуть дизурические явления. Высокая температура тела, лейко­цитоз, изменения в анализе мочи в совокупности с дизурией нередко создают ложную картину воспалительного урологиче­ского заболевания.

2. Острый аппендицит при тазовом расположении отростка также беден объективной симптоматикой со стороны живота. Это связано с быстрым отграничением очага воспаления в ма­лом тазу окружающими органами. Клиническая картина отли­чается выраженной атипичностью. При этой локализации от­ростка только в редких случаях встречается симптом Кохера. Значительно чаще боли локализуются над лоном или в правой паховоподвздошной области. У многих больных появляются тенезмы или учащенный кашеобразный и даже жидкий стул, что объясняется соприкосновением воспаленного отростка с сиг­мовидной или прямой кишкой, ведущим к усилению их пери­стальтики. Если же в воспалительный процесс вовлекается мо­чевой пузырь, возможно появление дизурических явлений. Напряжение мышц брюшной стенки и другие признаки раздра­жения брюшины отмечаются довольно редко. Классические симптомы аппендицита могут не определяться вовсе. Диагно­стическая ценность симптома Коупа, предложенного для таких ситуаций, весьма мала. Суть его заключается в следующем: в положении больного на спине ротируют кнаружи согнутую в коленном суставе правую ногу. Симптом считается положи­тельным при появлении боли в глубине таза справа. Однако, подобный эффект возможен и при других заболеваниях органов малого таза, не требующих экстренной операции.

Исключительную значимость и ценность в этих случаях приобретают ректальное и вагинальное исследования, которые позволяют установить наличие болезненности в дугласовом пространстве. Отсутствие типичных признаков острого аппендицита при наличии дизурических и кишечных расстройств часто служит причиной госпитализации больных в учреждения нехирургиче­ского профиля, что ведет к запоздалой диагностике заболевания.

3. Острый аппендицит с подпеченочным расположением от­ростка имеет клиническую картину, сходную с таковой при холецистите. В обоих случаях присутствуют боли, напряжение брюшной стенки и перитонеальные симптомы в правом подре­берье. Могут быть положительны симптомы холецистита. Не­редко в подобных ситуациях правильный диагноз устанавли­вается только после лапаротомии.

4. Острый аппендицит с левосторонним расположением от­ростка встречается очень редко. Такая локализация возможна либо при обратном расположении органов, либо при подвижной слепой кишке имеющей длинную брыжейку. При этом все возможные симп­томы острого аппендицита наблюдаются слева. Убедиться в воз­можности обратного расположения органов можно, прослушав тоны сердца и определив сердечный толчок справа от грудины.