Дифференциальная диагностика эпилептических припадков

Эпилептические припадки диагностируют на основании клинических данных. Чаще всего генерализованные припадки приходится дифференцировать с обмороками. Самая частая форма обморока - вазовагальный.

Дифференциальная диагностика может усложниться, если обморок сопровождается кратковременными тоническими судорогами или миоклониями. Обмороку могут предшествовать тошнота, чувство голода, ощущение жара, зевота; он развивается в положении стоя или при резком вставании после длительного нахождения в постели. Потеря сознания при обмороке обычно непродолжительна - не более 30 с. Очень важно выяснить у окружающих, был ли больной бледен (бледность не характерна для эпилептического припадка). В случаях, когда больной, вставая, вновь теряет сознание, диагноз обморока не вызывает сомнений. Больные, страдающие вазовагальными обмороками, нередко сообщают, что обморок или предобморочное состояние могут провоцироваться эмоциональными переживаниями (например, видом крови, шприца) или острой болью. Обмороками часто страдают несколько членов семьи.

Реже эпилептические припадки приходится дифференцировать с нарушениями сознания при преходящей ишемии мозга в вертебробазилярной системе, черепно-мозговой травме с ретроградной амнезией, острых метаболических расстройствах (например, гипогликемии), нарушениями сна (например, нарколепсии) и острым повышением ВЧД вследствие блокады ликворопроводящих путей.

Псевдоприпадки (истерические припадки) похожи на большие эпилептические припадки и обычно отличаются от них лишь отсутствием характерных чередующихся фаз, описанных выше. Как правило, псевдоприпадки развиваются у больных психическими заболеваниями либо у перенесших половое или физическое насилие. Панические приступы с выраженной гипервентиляцией могут сопровождаться кратковременной потерей сознания. Наоборот, сложные парциальные припадки с причудливыми автоматизмами иногда ошибочно принимают за психическое заболевание. В таких случаях необходима консультация специалиста.

В отличие от псевдоприпадков, эпилептические припадки обычно стереотипны, повторяются и могут переходить во вторично генерализованные тонико-клонические припадки. Следует иметь в виду, что псевдоприпадки и эпилепсия могут сочетаться.

Простые парциальные моторные и сенсорные припадки дифференцируют с различными заболеваниями, проявляющимися пароксизмальными двигательными или чувствительными расстройствами. Мигренозные приступы со зрительной аурой могут напоминать припадки, возникающие в затылочной доле, однако, как правило, зрительные нарушения при мигрени продолжаются значительно дольше, чем при эпилептическом припадке. Аура в виде онемения и зуда при мигрени также продолжается значительно дольше, чем при простом парциальном сенсорном припадке, возникающем в теменной доле. Двигательные нарушения, например тики, тремор и пароксизмальная дистония, могут быть похожи на парциальные моторные припадки; уточнить диагноз помогает тщательное выяснение деталей приступа.

Неотложная помощь при эпилептическом припадке (судорогах). Первая помощь при эпилептическом статусе (эпистатусе, судорогах). При одиночном эпилептическом припадке помощь больному заключается в предохранении его от ушибов, облегчении дыхания, предупреждении прикусывания языка. С этой целью рекомендуется между коренными зубами вставить ручку столовой ложки, обернутую бинтом, или, при ее отсутствии, небольшой деревянный предмет. Недопустимо вставлять металлические предметы, особенно между передними зубами, так как это может вызвать поломку зубов и при их попадании в верхние дыхательные пути — ОДН. После завершения припадка больного не следует будить и вводить ему какие-либо лекарственные препараты. При истинном эпилептическом статусе неоходимо принимать срочные меры для ликвидации данного патологического состояния. Оптимальным вариантом является введение миорелаксантов и перевод больного на ИВЛ прямо на месте происшествия. При невозможности выполнить данный комплекс лечебных мероприятий следует выполнить следующие манипуляции: 1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить прикус и возможное западение языка. 2. Для купирования судорожного синдрома оптимальным является внутривенное медленное введение 2—4 мл 0,5% раствора седуксена. Если в течение 5—10 минут вышеуказанная первоначальная доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат. При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена становится обоснованным переход на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопентал-натрия. Данные препараты вводятся внутривенно в виде 1% раствора. Вводить следует медленно, в дозе не более 300—400 мг. Следует помнить, что данные препараты оказывают мощное угнетающее воздействие на дыхательный центр и при их передозировке возможна остановка дыхания центрального генеза, поэтому медицинскому персоналу, не имеющему клинического опыта работы с данными препаратами в условиях стационара, рекомендовать их для использования на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразно. 3. Купирование признаков ОССН, при их наличии, на этапе скорой помощи осуществляется сердечными гликозидами (например, 0,5—0,7 мл 0,05% р-ра строфантина или другими препаратами этой группы) и сосудоактивными средствами типа мезато-на или норадреналина. 4. Купирование отека головного мозга рекомендуется проводить в условиях стационара. С этой целью вводятся осмодиуретики или салуретики по общепринятым методикам: лазикс — 1 мг/1 кг веса, мочевина из расчета 1 — 1.5 г/1 кг веса больного (см. тему ОСТРАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ). 5. Для улучшения реологических свойств крови можно использовать низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 400 мл в/в, капель-но) или гепарин 2500—5000 ЕД п/к или в/м 2—4 раза в сутки. 6. Больным показано введение антигипоксантов (препараты типа ГОМК (оксибутират натрия) из расчета 20—30 мг/1 кг веса). Следует помнить, что данную расчетную дозу следует вводить на физрастворе, в/в, капельно, медленно в течение 15—20 минут. При быстром, струйном, в/в введении данный препарат сам по себе может вызвать возникновение судорожного синдрома. 7. Симптоматическая терапия. 8. При переходе эпилептического статуса в эпилептическую кому форсировать выход из нее не следует. Купирование судорожного синдрома при всех прочих патогенетических состояниях принципиального отличия от лечения эпистатуса не имеет, за исключением лечения экзогенных отравлений, где в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать специфическую антидотную терапию (см. тему ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ).

ВОПРОС 34