БИЛЕТ № 9

8. 1. Рак молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.

Рак молочной железы (РМЖ) — зло­качественная эпителиальная опухоль, развивающаяся в паренхиме или выводных протоках молочной железы. Среди всех онкологических заболеваний у женщин РМЖ прочно занимает ведущее место, и число заболеваний неуклонно увеличивается из года в год. Наиболее часто опухоль выявляется у женщин в возрасте 45-60 лет, однако в настоящее время заболевание поражает и женщин как более старшего, так и молодого (30-40 лет) возраста.

В настоящее время практически общепринятой является между­народная классификация TNM (шестое издание, 2002), учитывающая характер самой опухоли (критерий Т), состояние регионарных лимфоузлов (критерий N) и наличие или отсутствие отдаленных метастазов (критерий М).

Для характеристики самой первичной опухоли (Т) используются следующие градации:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; То — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ), сюда же относится внутри­протоковая опухоль in situ, дольковая опухоль in situ и рак Педжета без наличия опухолевого узла (если при раке Педжета определяется опухолевый узел, опухоль классифицируется по его размерам);

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении (Tlmic — микроинвазия, до 0,1 см в наибольшем измерении):

Т1а — до 0,5 см в наибольшем измерении,

T1b — до 1 см в наибольшем измерении,

T1c — до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу:

Т4а — распространение на грудную стенку, т. е. прорастание в ребра, межребер­ные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не считая грудных мышц,

Т4b — отек, включая лимонную корочку, или изъязвление кожи молочной желе­зы, или сателлиты в коже молочной железы,

Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4b, T4 — воспалительная форма рака.

Критерий N характеризует регионарные лимфоузлы. Для молочной железы регио­нарными лимфатическими узлами являются следующие.

1. Подмышечные (на стороне поражения) — интерпекторальные (узлы Роттера) а лимфатические узлы по ходу аксиллярной вены и ее притоков, подразделяющиеся на следующие уровни:

1) уровень I — нижние подмышечные — расположены латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

2) уровень II — средние подмышечные — расположены между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы, а также интерпекторальные лимфатиче­ские узлы (узлы Роттера);

3) уровень III — апикальные подмышечные — расположены медиально по отно­шению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные.

2. Подключичные на стороне поражения.

3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (располагаются в эндоторакальной фасции на стороне поражения и межреберных пространствах вдоль края грудины).

4. Надключичные на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозна­чаются как отдаленные метастазы Nl.

Состояние упомянутых лимфатических узлов при раке молочной железы опреде­ляются следующим образом.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

No — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в смещаемых лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения;

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые (при физикальном осмотре или с помощью методов визуализации) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной же­лезы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:

N2a — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам;

N2b — метастазы определяемые только клинически во внутренних лимфатиче­ских узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах с/или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при нали­чии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в подключич­ных лимфоузлах на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:

N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах;

N3b — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на сто­роне поражения;

N3c — метастазы в подключичных лимфоузлах.

Отдаленные метастазы характеризуются критерием М:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

Мо — нет признаков отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Критерий Ml может быть дополнен в зависимости от локализации отдаленных метастазов (легкие, печень, головной мозг, костный мозг, плевра, брюшина, надпо­чечник, почка, лимфатические узлы и др.). Обязательным также является указание патогистологической характеристики (рТ) и степени гистопатологической дифференцировки (критерий G), что осуществляется уже в послеоперационном периоде по всему препарату.

Клиника и диагностика. Основной жалобой больных с раком молочной железы является наличие безболезненной, плотной опухоли в молочной железе с неровными контурами. Это клинические признаки наиболее часто встречающейся формы РМЖ — узловой. Для опухоли характерно отсутствие четких границ уплотнения, постепен­ный переход в окружающую паренхиму железы, хрящевая плотность при отсутствии болезненности. Для небольших опухолей в железистом теле характерен симптом «мор­щинистой кожи», обусловленный укорочением связок Купера, вовлеченных в бластоматозный процесс. При центральной локализации опухолевого узла возможно суже­ние ареолы, втяжение соска, отклонение его в сторону опухолевого узла. Симптом Кенига отчетливо положителен: опухоль не исчезает при надавливании в горизон­тальном положении больной. При более выраженной опухолевой инфильтрации при обследовании больной выявляются признаки нарушения лимфообращения в подареолярном сплетении: симптом умбиликации, площадки, может отмечаться отек ареолы. При опухолевом поражении лимфатических сосудов с отеком кожи может отмечаться симптом «апельсиновой корки», что свидетельствует о далеко зашедшем процессе. При скиррозной форме опухоли отмечается уменьшение («сморщивание») железы в размерах по мере роста опухоли.

Диффузные формы рака протекают более злокачественно. По клиническим прояв­лениям выделяют отечно-инфильтративную, маститоподобную, рожеподобную, пан­цирную формы. Отечно-инфильтративная и маститоподобная формы встречаются чаще у более молодых пациенток, особенно часто в период беременности и лактации, и быстро прогрессируют. При этих формах отмечается раннее метастазирование в регионарные лимфоузлы. Панцирная форма РМЖ встречается чаще у пожилых паци­енток, растет довольно медленно, но прогноз при ней неблагоприятен.

Своеобразно протекает рак Педжета — опухоль с преимущественным поражением соска молочной железы, встречается чаще у женщин 45-70 лет. Для этой формы РМЖ характерно образование чешуек и бляшек, а также появление изъязвлений на соске, мокнущих экзематозных изменений, сочетающихся с зудом, неприятными ощущениями и неопределенными болями в области соска. По мере прогрессирования опухоли сосок постепенно утолщается, деформируется, втягивается и может совер­шенно исчезнуть. К этому времени обычно в железистом теле появляется плотный опухолевый узел. Иногда такой узел является единственным проявлением заболева­ния (узловая форма рака Педжета). По мере роста опухоли отмечается метастатическое поражение регионарных лим­фатических узлов: к моменту обращения к врачу у 20-50% больных женщин выявля­ются метастазы в регионарных лимфоузлах. Поражение опухолью лимфоузлов приво­дит к сдавлению сосудов и нервов в подмышечной области с развитием слоновости верхней конечности, развитием стойкого болевого синдрома. Блокада лимфоузлов метастазами приводит к извращению лимфооттока от железы, что в свою очередь обусловливает распространение метастазов в лимфоузлы и кожу противоположной молочной железы.

Отдаленные метастазы при обычном течении заболевания появляются через 2-3 года после установления диагноза. Наиболее часто метастазами поражаются кости, легкие, плевра, печень, головной мозг, что проявляется соответствующими клиниче­скими симптомами. Однако в некоторых случаях признаки генерализации опухолево­го процесса могут появляться как в более ранние сроки, так и через 15-20 лет после удаления первичной опухоли.

Диагноз основывается на данных объективного обследования — выявление опухолевого узла в железе или обнаружение других характерных изменений покрывающей железу кожи или соска. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза с выяснением факторов риска развития опухоли. Обязательным является проведение безконтрастного рентгенологическо­го исследования молочных желез — маммографии. Рентгенологически опухоль имеет вид округлой тени овальной или неправильной лучистой формы с неровными бугрис­тыми контурами. Весьма характерно наличие в самой опухоли или окружающих ее тканях мелких множественных кальцинатов, которые в некоторых случаях могут быть единственными признаками рака. В комплекс диагностических исследований обязательно включается компьютер­ная томография или магнитно-резонансное исследование с целью выявления возмож­ных метастатических очагов в органах-мишенях, УЗИ органов брюшной полости, сканирование костей скелета с радиоактивными изотопами (технеций). Обязательным в настоящее время является определение рецепторов стероидных гормонов (эстрогена и прогестерона) в опухоли для планирования комплексного лечения больных.

Дифференциальный диагноз рака молочной желе­зы из-за многоликости заболевания необходимо проводить практически со всеми забо­леваниями молочной железы, используя все необходимые методы исследований. Наи­более часто РМЖ приходится диффенцировать с доброкачественными опухолями молочной железы, узловыми формами мастопатии, воспалительными заболеваниями, специфическими процессами (туберкулез, сифилис), грибковыми поражениями (актиномикоз) и паразитарными заболеваниями (эхинококкоз).

Наибо­лее часто выполняемой операцией в настоящее время яв­ляется мастэктомия по Пейти-Дайсену, при которой для сохранения функции верхней ко­нечности большая грудная мышца не удаляет­ся. При прорастании опухоли в боль­шую грудную мышцу должна выполняться мастэктомия по Холстеду-Майеру, при которой данная мышца включается в блок удаляемых тканей.

Менее травматичной является мастэктомия по Маддену, при которой удаляются вместе с молочной железой клетчатка подмышечной, подлопаточной и доступных отделов подключичной области, при сохранении грудных мышц. Обязатель­ным условием ее выполнения является отсутствие признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

В последние годы все большее число сторонников приобретают органосохраняющие оперативные вмешательства — радикальная резекция молочной железы, квадрантэктомия или гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Такие операции могут быть выполнены у пациенток, у которых опухоль не превышает 3 см в наибольшем измере­нии (по данным маммографии), при узловом типе опухоли, при отсутствии прорастания в кожу и в подлежащие ткани, при отсутствии признаков мультицентрического роста и при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

9. 2. Диастаз прямых мышц живота. Определение понятия. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Расхождение прямых мышц живота развивается преимущественно в верхнем отделе белой линии, которая от мечевидного отростка до пупка имеет наибольшую ширину по сравнению с участком ее ниже пупка. Благоприятствуют расхождению прямых мышц живота врожденная слабость брюшной стенки, растяжение и истончение белой линии в связи с перенапряжением ее. Особо выделяются диастазы, развивающиеся одновременно с грыжами белой линии и большими пупочными, а также после операций, проведенных с рассечением белой линии в продольном направлении как выше пупка, так и ниже. Размеры выпячивания при диастазе и края его хорошо определяются при осмотре больного в положении лежа. Приподнятие головы и туловища сопровождается характерным для диастаза выпячиванием, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями. При ощупывании хорошо определяются края влагалищ прямых мышц. При значительном расхождении прямых мышц живота одновременно наблюдаются и функциональные изменения всей брюшной стенки с ослаблением брюшного пресса, атрофическими процессами в мышцах, истончением апоневрозов.

Нарушение внутрибрюшного равновесия сопровождается опущением органов брюшной полости, в связи с чем при значительном расхождении прямых мышц выявляется клиника спланхоптоза. Ширина расхождения прямых мышц больше выражена на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.

В основном больные жалуются на боли в животе, диспепсические явления, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры, затрудненную ходьбу.

По данным Б. А. Баркова (1958), обследовавшего 81 больную с так называемыми чистыми диастазами без сопутствующих грыж белой линии, 54 больные предъявляли жалобы на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, ощущения тяжести в животе, метеоризм, запоры. При рентгенологическом обследовании 150 больных с диастазами прямых мышц живота было обнаружено, что у 84,7 % желудок располагался на уровне гребешковой линии и ниже. Понижение кислотности желудочного сока наблюдалось у 56,2 % больных.

В связи с отсутствием типичных грыжевых ворот при расхождении прямых мышц ущемления органов брюшной полости не наблюдается.

Показания к операции по поводу расхождения прямых мышц должны ставиться весьма ограниченно после всестороннего обследования больного и перспективной оценки ближайших и отдаленных результатов операции. Из операций, проводящихся без вскрытия влагалища прямых мышц, анатомически обоснована методика А. В. Мартынова. Эллипсовидным разрезом иссекают избыток кожи. Апоневроз наружной косой мышцы обнажают в обе стороны. На всем протяжении диастаза рассекают апоневроз на 1 см от края влагалища левой прямой мышцы живота и вскрывают брюшную полость. Образуются два неодинаковых брюшинно-апоневротических лоскута; края их захватывают несколькими зажимами, оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых мышц выступают; начиная сверху, на края влагалищ накладывают ряд швов. Таким образом, прямые мышцы сближают до соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой прямой мышцы накладывают спереди и пришивают на всем протяжении разреза к апоневрозу влагалища левой прямой мышцы

При диастазе прямых мышц применима операция Н. И. Напалкова без вскрытия брюшины со сшиванием в два этажа рассеченных краев влагалища прямых мышц живота. Целесообразно в некоторых случаях при диастазе применить метод наложения швов по Кунцу (1962), при котором тесно сближаются края растянутой белой линии и натяжение после операции распределяется равномерно.

10. 3. Дивертикулы ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение.

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко; они являются врожденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

Обычно дивертикулезом называют множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез встречается более чем у 50% лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии значительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез был обнаружен у 5%, а в 1970 — уже у 40%. Это объясняется, с одной стороны, лучшим распознаванием дивертикулеза, с другой — изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии — в правой. Следовательно, возникновение дивертикулеза связано не только с характером питания, но и с другими факторами.

Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их появления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. Недостаток растительной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздействий. Моторная функция толстой кишки — сложный процесс, предназначенный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи.

У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Продвижение фекалий осуществляется координированными сегментарными сокращениями, которые разделяют просвет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере сни-жается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере данного сегмента кишки. Таким образом, один конец камеры остается открытым, поэтому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры оказывается временно закрытым в связи с нарушением моторики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содержимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в камере резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в просвете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Такими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез

Патологоанатомическая картина. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3 — 5 мм и тело диаметром0,5—1,5 см. Наиболее часто дивертикулы располагаются в сигмовидной ободочной кишке и левой половине ободочной кишки (70—85%). По мере увеличения дивертикула его стенки истончаются, слизистая оболочка атрофируется, создаются условия для перфорации и других осложне-ний. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный процесс (дивертикулит).

Клиническая картина и диагностика. Принято выделять 3 основные клинические формы дивер-тикулеза: 1) дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивер-тикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколиче-ские абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение).

С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.

Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертику-лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки тол-стой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свой-ственными им симптомами.

Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Чаще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мочеиспускании, обычно образуются у мужчин.

Кровотечение наблюдается у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула.

Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикули-том, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.

Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операциях достигает 20%.