Состояние острых нарушений сознания

Избирательные изменения психических функций, такие как афазия и нарушения памяти, обедняют общее содержание созна­ния, по эти нарушения, обусловленные локализованными цере­бральными поражениями, обычно не рассматриваются как состоя­ния измененного сознания. В то же время при острых диффузных психических нарушениях, таких как спутанное сознание и делирий, генерализованное обеднение или изменение содержания со­знания почти всегда сочетается с хотя бы небольшим снижением общей реакции пробуждения; сюда же относятся и начальные стадии измененного или «затемненного» сознания. При ступоре и сноподобной коме преобладают нарушения реакции пробужде­ния, что делает неосуществимой оценку потенциальных мысли­тельных процессов. При хронических состояниях, при которых уровень сознания существенно снижен, но возможность пробуж­дения сохранена или восстановлена, лучше избегать таких гло­бальных и неточных терминов, как кома. В этих случаях состоя­ние психических функций и способность к пробуждению целесо­образнее оценивать раздельно. При остром повреждении мозга или быстром развитии патологического процесса нарушения церебральных функций пропорциональны степени поражения. Сноподобный ступор и кома более характерны для острых и подострых заболеваний мозга. Деменция более типична для постепенно развиваю­щихся или хронических процессов, особенно тех, которые щадят ствол мозга. Однако даже при острых по­вреждениях мозга его нормальные резервные возможности на­столько обширны и плюропотенциальны, что изменение или сни­жение уровня сознания всегда отражает диффузное или двусто­роннее нарушение церебральных функций, или нарушение вос­ходящих активирующих влияний мозгового ствола, или комбина­цию тех и других.

«Затемнение» сознания — термин, применяемый для характе­ристики состояний снижения уровня бодрствования или сознания, которые в своей минимальной форме могут проявляться чрезмер­ной возбудимостью и раздражительностью, чередующимися с сон­ливостью. При этом сильнее всего нарушено внимание [163]. Больной легко отвлекаем и иногда вздрагивает при внешних раз­дражениях. У него нарушено сенсорное восприятие, особенно зри­тельное. Дезориентация необязательна, однако мыслительные процессы не характеризуют ни ясность, ни быстрота. Более выра­женное затемнение сознания приводит к состояниям острой и подострой спутанности, для которой характерна более стой­кая ошибочная оценка внешних раздражений. Больные, находя-

щиеся в спутанном сознании, часто приходят в замешательство и испытывают большие трудности при выполнении команд. Для них характерна по крайней мере незначительная дезориентированность как во времени, так и в пространстве. (За исключением редких случаев острого делирия неправильная оценка собствен­ной личности относится к психическим нарушениям.) При спутан­ном состоянии сознания память бывает нарушена и больные ис­пытывают трудности при повторении чисел в обратном порядке (нормальное количество таких чисел — четыре или пять), не мо­гут вспомнить детали или даже смысл рассказов. Часто стойким является дремотное состояние, причем будучи типичным для дневного времени, оно может чередоваться с возбуждением ночью.

Физиологические или метаболические функции у больных с за­темнением сознания изучали незначительное число исследовате­лей. Однако их наблюдения свидетельствуют о наличии генерали-зованных нарушений функций мозга. Например, Posner. Plum [225] у страдающих заболеваниями печени и в состоянии спутан­ности сознания обнаружили уменьшение скорости потребления кислорода мозгом на 20%. Sliimojyo и соавт. [258] наблюдали ана­логичное снижение уровня церебрального метаболизма у стра­дающих болезнью Вернике, находящихся в состоянии спутанного сознания.

Делирий — выраженное нарушение психической деятельности, характеризующееся дезориентацией, страхом, возбуждением, на­рушением восприятия сенсорных стимулов, а часто и зрительны­ми галлюцинациями. Поведение таких больных обычно характе­ризуется полным отсутствием контакта с окружающими. Часто бывает трудно установить, сохранено ли у них в состоянии делирия восприятие собственной личности. Светлые промежутки мо­гут чередоваться с делириозными состояниями, и больных обычно ужасает нарушение их психических функций. Делирий обычно сопровождается возникновением комплекса систематизированных и длительных галлюцинаций сноподобного характера, во время которых больной полностью лишен контакта с окружающими и недоступен для исследования его психики. Больные в состоянии делирия обычно шумливы, болтливы, агрессивны, подозрительны и возбуждены. Развернутая картина делириозного состояния всег­да развивается остро и редко продолжается больше 4—7 дней. Фрагментарные нарушения восприятия и галлюцинации могут сохраняться в течение более длительного времени — до несколь­ких недель, особенно у некоторых больных, страдающих алкого­лизмом, а также при коллагенозах сосудов головного мозга.

Делирий постоянно возникает при таких токсических и мета­болических расстройствах нервной системы, как острое отравле­ние атропином пли родственными ему препаратами, при синдроме отмены алкоголя и барбитуратов, острой порфирии, уремии, ост­рой печеночной недостаточности, энцефалите и коллагенозах. К возникновению синдромов, неотличимых от делириозных, при-

²* 19

водят определенные формы эпилептического статуса, при кото­рых вовлечена в процесс лимбическая система. Делирий часто наблюдается при тяжелой травме черепа в периоде выхода из бес­сознательного состояния. Ранее делирий нередко наступал на определенных стадиях таких лихорадочных инфекций, как пнев­мония. В настоящее время вероятность подобных осложнений уменьшилась, так как применение антибиотиков существенно снизило тяжесть течения инфекционных заболеваний.

Делирий сопровождает диффузные метаболические и много­очаговые заболевания мозга, свидетельствуя о генерализованном нарушении его функций или по крайней мере о двустороннем во­влечении в процесс лимбической системы. Исследований метабо­лизма мозга у больных в состоянии делирия явно недостаточно. Однако Romano, Engel [237] сообщили о том, что колебания на ЭЭГ во время делирия всегда замедлены, хотя другие исследова­тели с этим не согласны [226]. В связи с тем что для всех практи­ческих целей «затемнение сознания» и «делирий» определяют эк­вивалентные нарушения бодрствования, предшествующие возник­новению ступора или комы, или наблюдаются иа выходе из них, в этой книге термин «делирий» обычно используется для харак­теристики любого из этих состояний.

Оглушенность (obtundation) ' — соответствует состоянию торпидности или притупления психических процессов. Врачи обычно используют этот термин для характеристики больных с незначи­тельным или умеренным снижением уровня бодрствования, со­провождающимся уменьшением интереса к окружающей обста­новке. У таких больных замедлены психические реакции на раз­дражения, увеличена длительность периодов сна, между которыми часто наблюдается сонливость.

Ступор — состояние глубокого сна или аналогичного ему по поведенческим реакциям состояния ареактивности, из которого больной может быть выведен только при использовании сильных и повторных стимулов. Для ступора характерно, что после пре­кращения стимуляции больной возвращается в состояние ареак­тивности. У большинства больных в состоянии ступора отмеча­ются диффузные органические нарушения функций мозга. Однако глубокий физиологический сон иногда достигает степени ступора, который невозможно отличить от аналогичных состояний при органических заболеваниях мозга. Кататоническая форма шизо­френии или тяжелые депрессивные реакции могут привести к со­стоянию ступора, которое по поведенческим признакам очень близко к ареактивности, связанной с органическими заболевания­ми мозга, в результате чего возникают большие трудности для дифференциального диагноза (см. главу 5).

Кома — состояние, при котором больного нельзя разбудить, внешние признаки и реакции, характеризующие психическую дея-

¹ Буквальный перевод «отупение» в русском языке имеет несколько иное семантическое значение (Примеч. ред.).

тельность, отсутствуют, причем больной лежит с закрытыми гла­вами. В состоянии комы нет признаков сознательных реакций на внешние и внутренние стимулы [178]. Больные не произносят понятных слов и не могут точно локализовать болевые стимулы дифференцированными защитными движениями. Возможно, что психические аспекты комы характеризуются различными града­циями по глубине, но их трудно выявить, так как больной на окружающую обстановку не реагирует. Некоторые авторы по на­личию или отсутствию различных двигательных реакций судят о степени состояния комы, что затрудняет диагностику. Структу­ры мозга, регулирующие сознание, имеют анатомическую локали­зацию, отличающуюся от структур, регулирующих двигательные функции. Поэтому заболевания, приводящие к развитию коматоз­ных состояний, могут существенно отличаться по степени возни­кающих при них двигательных нарушений.