Задача №102

Вика Т., 2 года, направлена к фтизиатру по поводу положительной пробы Манту - 16 мм папула. Год назад также определялась положительная проба Манту - 7 мм папула, но участковым педиатром реакция была расценена как проявление поствакцинальной аллергии на прививку БЦЖ, и ребёнок не был направлен в противотуберкулёзный диспансер. Вакцинация БЦЖ была проведена в родильном доме, однако местная реакция не развивалась, в настоящее время в области левого плеча рубчика нет.

При обследовании у ребёнка определяются симптомы интоксикации – слабость, бледность кожных покровов, температура тела 37,5⁰С, гипергидроз ладоней и клинические проявления патологии респираторной системы - приступы сухого надсадного кашля, одышка при незначительной физической нагрузке.

Заболела около 2-х месяцев назад - появился кашель, отмечалось повышение температуры тела в вечернее время до 37,2-37,5⁰С с нормализацией температуры в утренние часы, снижение аппетита, диспепсические нарушения. Симптомы заболевания нарастали постепенно - усиливалась продолжительность и интенсивность кашля, стала отмечаться одышка при нагрузке, появились «температурные свечки» до 38,2⁰С во второй половине суток примерно один раз в 1-2 недели, ребёнок стал вялым, капризным, плаксивым.

При расспросе матери выяснено, что отец ребёнка постоянно с семьёй не проживает, нигде не работает, флюорографическое обследование в последний раз проходил три года назад при освобождении из исправительно-трудового учреждения, патологических изменений выявлено не было. В последующем, ФЛГ-обследование не проходил, чувствует себя здоровым, хотя периодически покашливает, что связывает с курением.

При осмотре ребёнка: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы бледные, цианоз губ, гипергидроз ладоней. Ребёнок выглядит истощённым, тургор кожи снижен. При пальпации периферических лимфатических узлов определяются признаки микрополиаденита. При аускультации в лёгких – дыхание везикулярное, в правом лёгком – рассеянные сухие свистящие и единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД= 33 в минуту, ЧСС= 142 в минуту.

Общий анализ крови: НЬ - 108 г/л, эритроциты - 3,2х10¹²/л, лейкоциты -15,0х10⁹/л, ПЯ - 10%, СЯ - 30%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 50%, моноциты - 5%, СОЭ - 32 мм/час.

Общий анализ мочи – вариант нормы.

Общий анализ мокроты – светлая, без запаха, лейкоциты – до 18-20 в полях зрения.

Посев мокроты на банальную флору – отрицательный результат.

При прямой бактериоскопии мокроты с окраской по Циль-Нельсену – выявлены единичные кислотоустойчивые бактерии (КУБ).

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки – корень правого лёгкого расширен, уплотнён, имеет чёткий волнистый полициклический наружный контур. В прикорневой зоне правого лёгкого – единичные очаговые тени малой интенсивности с нечёткими контурами. Других изменений в лёгких не обнаружено.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз.

2. Назовите возможные патогенетические механизмы образования очагов обсеменения при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов.

3. Учитывая наличие МБТ+ в мокроте, определите наиболее вероятный механизм обсеменения у данного ребёнка.

4. Дайте обоснование выставленного диагноза.

5. Перечислите клинико-патоморфологические формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов и назовите – какая из них имеет место у данного ребёнка.

6. Что подразумевается под термином «микрополиаденит» во взаимосвязи с первичным периодом туберкулёза?

7. Какова тактика дальнейшего обследования ребёнка?

8. Перечислите ошибки участкового педиатра в отношении интерпретации пробы Манту, сделанной ребёнку в 1 год.

9. Назовите члена семьи, предположительно, явившегося источником туберкулёзной инфекции. Обоснуйте это предположение.

10. По какой группе диспансерного учёта должен наблюдаться ребёнок в настоящее время?

11. В каких условиях и какими препаратами должно проводиться лечение настоящего заболевания?

12. Каков прогноз данного заболевания?

13. Опишите наиболее вероятную рентгенологическую картину остаточных изменений после излечения настоящего заболевания.

1. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа. Туморозная форма.

2. Назовите возможные патогенетические механизмы образования очагов обсеменения при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов. - Возможны инфильтративно-продуктивные изменения стенки бронха, формирование лимфобронхиальных свищей, при заживлении которых образуются рубцы, деформирующие просвет бронхов. Туберкулезному процессу часто сопутствует неспецифический катаральный эндобронхит. К осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов относят также ателектатически-пневмонические процессы, экссудативный плеврит, диссеминацию в легкие. Иногда казеозные массы из околотрахеальных лимфатических узлов прорываются в просвет трахеи с формированием свища трахеи.

3. Учитывая наличие МБТ+ в мокроте, определите наиболее вероятный механизм обсеменения у данного ребёнка – прорыв расплавленного казеозного узла в просвет бронха.

4. Дайте обоснование выставленного диагноза.

5. Перечислите клинико-патоморфологические формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов и назовите – какая из них имеет место у данного ребёнка.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов характеризуется специфическим процессом изолированно во внутригрудных лимфоузлах без специфического поражения легочной ткани. Различают инфильтративную, туморозную (опухолевидную) и «малую» формы туберкулеза внутригрудных лимфоузлов.

При инфильтративной форме возникают инфильтративные изменения вокруг лимфоузлов в прикорневой зоне, в клинической картине преобладает интоксикационный синдром. На обзорной и боковой рентгенограммах легких определяется: деформация корня легкого; тень корня расширена, бесструктурная, сливается с тенью средостения, наружный контур выпуклый и размытый.

При «малых» формах процесс диагностируется в основном при тщательном томографическом обследовании корней легких на глубине залегания внутригрудных лимфоузлов.

При туморозной форме преобладает казеозное поражение лимфоузлов с выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению.

В данном случае – туморозная форма.

8. Что подразумевается под термином «микрополиаденит» во взаимосвязи с первичным периодом туберкулёза? равномерное незначительное увеличение и уплотнение всех или большей части лимфатических узлов, остающихся подвижными и безболезненными; наблюдается у детей при хронических интоксикациях, особенно туберкулезной.

6. Какова тактика дальнейшего обследования ребёнка? – к фтизиатру, посев на чувствительность к лекарствам, лечение.

7. Перечислите ошибки участкового педиатра в отношении интерпретации пробы Манту, сделанной ребёнку в 1 год.

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых при наличии

достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе

Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:

- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не

связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");

- стойко (на протяжении 4 - 5 лет) сохраняющуюся реакцию с

инфильтратом 12 мм и более;

- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и

более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и

подростков);

- постепенное, в течение нескольких лет, усиление

чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12

мм и более.

В этих случаях скорее всего можно говорить об инфицировании туберкулезом. В перечисленных выше случаях ребенка направят на консультацию к фтизиатру.

8. Назовите члена семьи, предположительно, явившегося источником туберкулёзной инфекции – отец.

9. По какой группе диспансерного учёта должен наблюдаться ребёнок в настоящее время?

10. В каких условиях и какими препаратами должно проводиться лечение настоящего заболевания?

Лечение проводят в условиях противотуберкулезного стационара на фоне общей диеты (стол №° 11).

Режим химиотерапии зависит от характера и тяжести заболевания.

Противотуберкулезная терапия состоит из комбинации трех или четырех противотуберкулезных препаратов. Чаще всего используют комбинации изониазид, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин.

Патогенетическое лечение: витамины, иммуномодуляторы, метаболическая терапия, физиотерапия.

После первого (основного) курса лечения, который проводится, как правило, в больничных условиях, рекомендуется санаторное лечение с последующим пребыванием детей и подростков в специализированных учреждениях (детские ясли, сады, школы-интернаты).

11. Каков прогноз данного заболевания?

12. Опишите наиболее вероятную рентгенологическую картину остаточных изменений после излечения настоящего заболевания.

Под влиянием лечения воспалительные изменения в лимфатических узлах полностью рассасываются, иногда в них образуются кальцинаты, корень легкого фиброзно деформируется. Казеозно-измененные лимфатические узлы с массивной кальцинацией при неэффективности консервативного лечения удаляют.