Операции на легких

Попытки выполнения радикальных опера­ций на лёгких производились давно. Так, Пеан в 1861 г. резецировал долю лёгкого. Мак-Ивен

в 1897 г., а затем и Кюммель в 1910 г. произве­ли удаление лёгкого (пульмонэктомию) по по­воду раковой опухоли.

УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО (ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ)

Показания. Злокачественные опухоли, неко­торые формы туберкулёза, бронхоэктатической болезни и др.

Техника. Доступ переднебоковой или задне-боковой межрёберный (рис. 10-44).

Каждую радикальную операцию на лёгких начинают с пневмолиза — выделения лёгкого из сращений с учётом их выраженности, рас­пространённости и объёма выполняемого опе­ративного вмешательства. Пневмолиз ведут как острым, так и тупым путём.

После вскрытия медиастинальной плевры подходят к корню лёгкого и выделяют его эле­менты. Обработку лёгочных сосудов и брон­хов производят изолированно, начиная сверху вниз с лёгочной артерии. При раковых пора­жениях порядок уже другой: вначале обраба­тывают вены, что предотвращает выброс ра­ковых клеток в кровеносное русло при удалении лёгкого. Обработку лёгочных сосу­дов нужно производить согласно общим пра­вилам сосудистой хирургии. • Для обработки лёгочных сосудов необходимо предварительное выделение сосуда после надсечения соединительнотканного футля­ра. Это правило обязательно при выделении лёгочных артерий.

Рис. 10-43. Операция Ариона. а — тупым путём отслаивают молочную железу от грудной фасции, б — наполнение протеза изотонической жидкостью. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на молочной железе. — Киев, 1971.)

Рис. 10-44. Правосторонняя пульмонэктомия. а— межрёберно-боковой доступ. Корень правого легкого после рассече­ния медиастинальной плевры: 1 — бронх, 2 — непарная вена, 3 — диафрагмальный нерв, 4 — лёгочная артерия, 5 ■—• верхняя лёгочная вена, 6 — нижняя лёгочная вена; б — артерия и верхняя лёгочная вена пересечены, подведена лигатура под нижнюю вену; в — интраперикардиальная обработка сосудов, под лёгочную артерию подведен жом Федорова. (Из: Куприянов П.А., Григорьев М.С., Колесов А.П. Операции на органах груди. — Л., 1960).

• Золотое правило Оверголъта: выделение со­суда из-под футляра следует начинать со стороны, к которой есть непосредственный доступ, затем продолжают выделение боко­вых сторон сосуда и в последнюю очередь выделяют глубоколежащий участок сосуда. Перевязку лёгочных сосудов производят сле­дующим образом: под сосуд подводят зажим Фёдорова и проводят центральную лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже наклады­вают вторую (периферическую) лигатуру, ко­торую тоже туго завязывают. Наконец, на уча­стке между двумя лигатурами накладывают третью (прошивную) лигатуру. Этим обеспе­чивают надёжность закрытия культей сосуда. Пересечение лёгочных сосудов производят между лигатурами. Затем перевязывают брон­хиальную артерию.

После обработки сосудов переходят к выде­лению бронхов из окружающих тканей. На удаляемый отдел накладывают зажим Фёдоро­ва с тем расчётом, чтобы длина оставляемой культи не превышала 5—7 мм. Пересечение бронха производят ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Культю бронха обраба­тывают с помощью бронхоушивателя. При от­сутствии аппарата на центральный отдел культи бронха М. Ринхофф (1942) рекомендовал на-

кладывать ряд матрацных швов, проникающих через всю бронхиальную стенку (рис. 10-45).

Затем производят плевризацию лёгочной ткани медиастинальной плеврой.

После выполнения резекции проверяют гер­метичность бронхиальной культи и оставшей­ся лёгочной паренхимы, для чего в плевраль­ную полость наливают тёплый изотонический раствор натрия хлорида. О герметичности су­дят по отсутствию газовых пузырьков при раз­дувании лёгких на выдохе с помощью наркоз­ных аппаратов в течение 10—15 с. По окончании операции выполняют дренирование плевральной полости, проводимое через про­кол грудной стенки в восьмое—девятое межре-берья по средней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно.

УДАЛЕНИЕ СЕГМЕНТОВ ЛЕГКОГО (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ)

Показания. Туберкулёзная каверна, эхино­кокковые и бронхогенные кисты.

Техника. В зависимости от расположения поражённого сегмента производят соответству­ющую торакотомию, лёгкое освобождают от окружающих спаек и подвергают осмотру с

772 ♦ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦Глава 10

Рис. 10-45. Шов бронха по Ринхоффу. (Из: Матюшин И.Ф. Практическое руко­водство по оперативной хирургии. — Горький, 1979.)

целью выяснения границ патологического про­цесса. Рассекают медиастинальную плевру над корнем лёгкого и, ориентируясь по долевому бронху, продвигаются кнаружи до сегментар­ного бронха (рис. 10-46). Сегментарный бронх обнажают и пережимают зажимами. Затем вы­деляют и перевязывают лёгочную артерию и вену по общим правилам. В первую очередь пересекают сегментарный бронх, затем сосу­ды. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересечённые сосуды, тупо отделяют пора­жённый сегмент лёгкого от здоровой ткани.

Рассекают висцеральную плевру и удаляют поражённый участок. Производят тщательный гемостаз раны. На раздутом лёгком добивают­ся надёжной герметизации. Затем узловыми шёлковыми швами производят плевризацию ложа удалённого сегмента листками медиа-стинальной плевры.

Рану грудной клетки ушивают послойно. Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную полость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию.

Рис. 10-46. Удаление верхушечного и заднего сегментов верхней доли правого лёгкого, а — линия заднебокового доступа, б — место деления верхнедолевого бронха на сегментарные ветви, бронх верхушечного сегмента пересечен подведена лигатура под сегментарную артерию, в — удаление заднего сегмента верхней доли правого лёгкого под культёй бронха видна сегментарная артерия (Из: Куприянов П.А.. Григорьев М.С., Колесов АЛ. Операции на органах'груди. — Л., 1960.)

УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО (ЛОБЭКТОМИЯ)

Показания. Хронические гнойные процес­сы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пре­делах одной доли, туберкулёзные каверны.

Техника. Используют переднебоковой дос­туп с пересечением V и VI рёбер. После тора-котомии и выделения лёгкого из интраплев-ральных спаек тупо разделяют междолевую щель между нижней и вышележащей долями. В глубине борозды находят место деления глав­ного бронха на долевые бронхи, кроме того, обнаруживают артерии, идущие к верхнему сегменту и средней доле. Ниже отхождения среднедолевои артерии перевязывают и пере­секают конечный ствол лёгочной артерии, иду­щей к нижней доли (рис. 10-47).

Заключительный этап — плевризация куль­ти с помощью медиастинальной плевры и под­шивание к ней верхней и средней долей опе­рированного лёгкого.

На рану грудной клетки послойно наклады­вают швы с оставлением дренажа, проведён­ного через восьмое—девятое межреберья.