Операции при гнойном медиастините

Большинство медиастинитов — вторичные заболевания. Тяжёлое осложнение медиасти-нита — сдавление воспалительным инфильт­ратом аорты и лёгочной артерии. При выявле­нии признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство — медиастинотомия.

Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией па­тологического процесса (рис. 10-13).

Для дренирования органов переднего сре­достения наиболее распространён парастер-нальный доступ по Маделунгу.

Техника. Разрез проводят параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клет­чатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III, IV, V рёбер. Поднимают грудину и тупо пальцем проникают в загрудинное про­странство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника.

К более низкорасположенным отделам сре­достения предложено большое число чрезгру-динных подходов.

Рис. 10-13. Доступы к средостению. 1 — надгрудинный разрез по Разумовскому, 2 — парастернальный разрез по Ма­делунгу, 3 — срединная стернотомия по Иванову. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ДОРСАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО НАСИЛОВУ

Техника (рис. 10-14). На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки, обращенной ос­нованием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3—5 рёбер на протяжении 5—7 см. Тупо пальцем проникают в заднее средосте­ние между мешком плевры, отслоенным кна­ружи, и телом позвонка с внутренней сторо­ны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами.

При локализации процесса в верхнем от­деле заднего средостения применяют лево­сторонний доступ, в нижнем отделе — пра­восторонний.

Рис. 10-14. Внеплевральная медиастинотомия по Насилову. а — локализация разрезов, б— ход разреза на попереч­ном сечении показан стрелкой. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996.)

Модификация Хайденхайна

Метод Насилова несколько видоизменил Xaй-денхайн, предложивший резецировать, кроме рё­бер, поперечные отростки позвонков (рис. 10-15). Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создаёт более пря­мой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность его повреждения.

НАДГРУДИННАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО РАЗУМОВСКОМУ

Показание. Шейный медиастинит. Техника (рис. 10-16). Для лучшего оттока гноя из верхнего отдела переднего средосте-

ния В.И. Разумовский предлагал укладывать больных с опущенной верхней частью туло­вища. Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи. подкожной мышцы, собствен­ной фасции шеи, надгрудинного межапонев-ротического клетчаточного пространства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Тупо пальцем проникают в предтрахеальную клет­чатку" и продвигают указательный палец по задней поверхности грудины и передней по­верхности трахеи до получения гноя. Полость дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей.

При распространённом процессе произво­дят ревизию ретростернального пространства при одновременном вскрытии нижнего загру-динного пространства (рис. 10-17).

Рис. 10-15. Внеплевральный доступ к зад­нему средостению по Хайденхайну. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирур­гия. — М., 1996.)

Рис. 10-16. Медиастинотомия по Разумов­скому, а — вскрытие, б — дренирование верхнего переднего средостения. (Из: Гости­щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

750 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕР АТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-17. Ревизия (а) и дренирование (б) верхнего и нижнего отделов ретро-стернального пространства при шейной медиастинотомии.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

БОКОВАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ

Боковая шейная медиастинотомия предло­жена В.И. Разумовским. Цель её заключается в проникновении в околопищеводное простран­ство верхнего отдела переднего и заднего сре­достений из разреза вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 10-18).

Показание. Шейная медиастинотомия пока­зана при локализации гнойно-воспалительных процессов не ниже IV грудного позвонка: в противном случае она не обеспечивает усло­вий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах (когда гнойный про­цесс локализован ниже рукоятки грудины в предперикардиальном пространстве) показана парастернальная медиастинотомия.

Техника. Операцию выполняют в положе­нии больного на спине с валиком под плеча-

ми и головой, повернутой в противополож­ную сторону. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по переднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы слева от её се­редины до вырезки грудины. Послойно рас­секают мягкие ткани шеи, сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи, а предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею — кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, об­нажают пищевод и, тупо продвигаясь по нему, проникают в заднее средостение и вскрывают гнойник. Если расслаивать клет­чатку по ходу сосудисто-нервного пучка ме­диального треугольника шеи кпереди от тра­хеи, то из этого доступа можно проникнуть в переднее средостение.

Если идти по задней поверхности шейного отдела пищевода, можно вскрыть флегмону позадипищеводного пространства, расположен­ную в заднем средостении. Полость гнойника

Рис. 10-18. Шейная медиастинотомия. а— линия разре­за, б — чрезшейное вскрытие и дренирование заднего сре­достения по Каншину; 1 — щитовидная железа, 2 — пище­вод, 3 — трахея. (Из: Гостищев В.К, Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

дренируют резиновыми трубками. После опе­рации больному придают положение Тренде-ленбурга.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (ТОРАКОПЛАСТИКА)

Торакопластика — иссечение части костно­го скелета грудной клетки (рёбер) с целью со­здания податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры, а также ликвидации

остаточных плевральных полостей или сдавле-ния лёгкого. Высокая травматичность, калеча­щая деформация грудной клетки, особенно в детском возрасте (с ростом грудной клетки де­формация прогрессирует), снижение функций внешнего дыхания за счёт сдавления лёгкого с последующим развитием фиброза лёгочной тка­ни ограничивают показания к этой операции.

Разработка торакопластики связана с име­нами Эстландера и Шеде.

Показания. Хроническая эмпиема с остаточ­ной плевральной полостью, единичные кавер­ны верхней доли лёгкого, расположенные на глубине не более 3 см от поверхности лёгкого.

Различают два вида торакопластики: интра-плевральную и экстраплевральную.

По объёму хирургического вмешательства различают полную торакопластику (когда уда­ляют все рёбра с одной стороны) и частичную (когда удаляют полностью или частично не­сколько рёбер).

Суть торакопластики заключается в удале­нии костного каркаса с последующим сдавле-нием грудной стенки для уменьшения или лик­видации полости эмпиемы (рис. 10-19).

Торакопластика по Шеде предусматривает, кроме того, и плеврэктомию, удаление при­стеночной шварты вместе с плеврой, рёбрами и межрёберными мышцами.

ИНТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА

Интраплевральная торакопластика была предложена Шеде в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка грудной стенки: рёбер, межрёберных мышц и пристеночной плевры. Для уменьшения травматичности опе­рации торакопластика может быть выполнена в несколько этапов: вначале удаляют часть на­ружной стенки в верхнем отделе, затем в сред­нем и, наконец, в нижнем отделе грудной стен­ки. Операция травматична и в настоящее время применяется редко.

Показания к торакопластике по Шеде зна­чительно сужены. Её применяют лишь тогда, когда другие (более щадящие) методы торако­пластики невозможны, например при хрони­ческих эмпиемах плевры со значительными Рубцовыми изменениями тканей.

Техника. Разрез кожи начинают на уровне IV ребра по среднеключичной линии, ведут

Рис. 10-19. Экстраплевральная торакопластика по Эс-тландеру (поднадкостничная резекция рёбер). (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

книзу до X ребра и вдоль него направляют кзади, далее разрез поворачивают кверху па­раллельно остистым отросткам позвонков, от­ступив от них на 4—5 см. Продолжают раз­рез кверху вдоль внутреннего края лопатки до III—II рёбер. Производят мобилизацию и отделяют от грудной клетки кожу, мышцы, лопатку (рис. 10-20).

Образовавшийся кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой и рукой больного отводят квер­ху и обнажают рёбра от II до X. Поднадкостнич-

но резецируют все рёбра вплоть до II, пересека­ют их у хряша и заднего угла. В области свища вскрывают полость эмпиемы разрезом по меж­рёберном}' промежутку. Удаляют электроотсосом гной, грануляции, фибрин, тканевый детрит. По направлению кверху рассекают пристеночную плевру вместе со швартой, надкостницей и меж­рёберными мышцами. Межрёберные сосуды зах­ватывают зажимом, лигируют с прошиванием и постепенно удаляют всю наружную стенку по­лости. Полость эмпиемы обрабатывают тщатель­но спиртом, кожно-мышечный лоскут уклады­вают на место, накладывают отдельные швы и придавливают повязкой. Между лоскутом и при­стеночной швартой, которая может быть частич­но иссечена, вводят два дренажа для активной аспирации в послеоперационном периоде. Кро­ме того, если после операции не произошло проч­ного сращения лёгкого и грудной стенки, воз­можно образование флотирующей грудной стенки с появлением парадоксального дыхания.

Лестничная торакопластика

Интраплевральная лестничная торакопласти­ка была предложена Б.Э. Линбергом. В настоя­щее время это наиболее часто применяемая опе­рация для лечения хронических эмпием плевры, а также кавернозного туберкулёза лёгких. Такое название операция получила потому, что после резекции рёбер и вскрытия заднего листка над­костницы межрёберные мышцы создают впечат­ление лестничных ступенек (рис. 10-21).

Рис. 10-20. Торакопластика по Шеде.

а — кожно-мышечный лоскут отсепарован и отвёрнут кверху, б — рёберно-плевраль-ный лоскут выкроен и отвёрнут кверху, полость эмпиемы широко вскрыта. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хи­рургия. — М., 1996.)

Лестничная торакопластика заключается в полной или частичной резекции нескольких рёбер (с одной стороны) без рассечения при­стеночной плевры.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок. Чаще всего применяют разрез Брауэра. Раз-

рез ведут от уровня II до IX грудного позвонка по околопозвоночной линии, затем поворачи­вают кнаружи и продолжают кпереди до сред­ней подмышечной линии. Кожно-мышечный лоскут крючками оттягивают кверху и обнажа­ют ребро около свищевого хода. Для этой цели в

Рис. 10-21. Торакопластика по Линбергу, а — лестничные перекладины отсечены и уложены на дно полости, б — вве­дение тампонов между перекладинами, в — окончательный вид раны после законченной торакопластики. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

754 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

зоне проекции эмпием через продольный раз­рез надкостницы длиной 10—12 см поднадкост-нично резецируют необходимое количество рё­бер (но не более 4—5 в один этап с межрёберными мышцами и пристеночной плеврой непосред­ственно над остаточной полостью) и определя­ют пальцем границы остаточной полости.

Рёберные ложа продольно вскрывают и меж­рёберные мышцы рассекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края — так и происходит образование лестницы.

После этого размещают по поверхности лёг­кого лоскуты из межрёберных мышц, служа­щих пластическим материалом для заполнения полости. Если гнойная полость имеет неболь­шую глубину и перекладины свободно проги­баются до лёгкого, то межрёберные мышцы не пересекают, а в разрезы по ходу ложа рёбер рыхло закладывают тампоны.

Марлевые салфетки вводят в полость плев­ры через разрезы надкостницы рёбер. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и ук­репляют редкими швами. Края тампонов выводят на поверхность кожи между швами.

При обширной эмпиеме лестничную тора­копластику можно сочетать с частичной декор­тикацией лёгкого.

ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА

Экстраплевральную торакопластику в насто­ящее время подразделяют на две группы: тоталь­ную торакопластику и селективную (частичную) торакопластику. Суть тотальной торакопласти­ки заключается в удалении одиннадцати рёбер. а селективной — только трех рёбер (III, V, VII).