Поджелудочная железа (pancreas)

располагается в собственно надчревной области и в левом подреберье. Различают головку, тело и хвост поджелудочной железы.

Железа лежит внебрюшинно и спереди отделена от примыкающих к ней органов задней стенкой сальниковой сумки. Поджелудочная железа имеет фасциальный по­кров на ее задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди и сзади. На уровне переднего края тела поджелудочной железы нахо­дится корень брыжейки поперечноободочной кишки, листки которого в этом месте расходятся: один — кверху, другой — книзу. Передняя поверхность тела железы оказывается лежащей выше корня брыжейки. Продолжаясь вправо, ко­рень брыжейки пересекает головку железы примерно на уровне ее середины. Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной поджелудочно – селезеночной связкой. Спереди от поджелудочной железы находится задняя стенка желудка, от­деленная от нее сальниковой сумкой. Сальниковый бугор поджелудочной железы достигает нижней поверхности печени. Спереди и книзу от тела железы располагается двенадцатиперсн-тонкокишечный перегиб. К хвосту поджелудочной же­лезы прилегает спереди селезеночный изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает селезенки. Позади поджелудочной железы располагаются: 1) в области головки — нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) в области тела — верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) в области хво­ста — левая почка. Верхние брыжеечные сосуды, пересекающие железу сверху вниз, выходят из-под нижнего края ее и ложатся на переднюю поверхность двенадцатиперст­ной кишки. У верхнего края железы от аорты отходит чрев­ный ствол, а вдоль него влево идет селезеночная артерия. Последняя вместе с располагающейся под ней селезеночной веной переходит на переднюю поверх­ность хвоста, с которым сосуды достигают селезенки. В редких случаях общая печеночная артерия лежит на передней поверхности головки поджелудочной железы. Такой вариант рас­положения печеночной артерии сопряжен с опасным осложнением при резекции головки поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы прохо­дит в толще железы, ближе к ее задней поверхности, по всей длине железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Встречающийся нередко добавочный проток отделяется от главного и открывается самостоятельным отверстием выше главного протока, образуя на слизистой двенадцатиперстной кишки малый сосочек. Из многочисленных мелких протоков долек поджелудочной желе­зы секрет собирается в главный выводной проток железы, проходящий через всю ее длину. Проток проходит через центральную часть хвоста и тела, посте­пенно увеличиваясь в диаметре, в области шейки он изменяет направление и соединяется с концевой частью общего желчного протока, а затем проникает в двенадцатиперстную кишку. У места соединения протока поджелу­дочной железы и общего желчного протока образуется ампула большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. Наблюдается четыре разновидности типов слияния поджелудочного и об­щего желчного протоков, которые играют немалую роль в патологии поджелу­дочной железы. Поджелудочная железа богато снабжается кровью, доставляемой по вет­вям двух систем: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый уча­ствует в кровоснабжении железы через верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. От верхней брыжеечной артерии отходит к железе нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Обе артерии; верхняя и нижняя, образуют в области головки железы анастомо­зы. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется вет­вями селезеночной артерии. В иннервации поджелудочной железы принимает участие пять спле­тений: солнечное, печеночной, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое по­чечное. Регионарными узлами первого этапа для отводящих лим­фатических сосудов поджелудочной железы являются в основном пе­редние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы и узлы, лежащие в области хвоста железы по ходу селезеночной артерии. Регионарными узлами второго этапа являются чревные узлы.

87 Тонкая кишка, ее отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, инервация.

Тонкая кишка, intestinum tenue, рас­полагается в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, до­стигая входа в полость таза.

Верхней границей тонкой кишки является при­вратник желудка, а нижней — илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцати­перстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыже­ечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars horisontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сто­рон.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми.вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

Тощая кишка, jejunum, расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, ileum, являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впа­дает в слепую кишку в области правой подвздошной.ямки.

Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, tunica serosa, ее стенки, распола­гающуюся на тонкой субсерозной основе, tela subserosa. Под субсерозной основой лежит мышечная оболочка, tuni­ca musculdris, после которой следует подслизистая основа, tela submucosa. Последняя оболочка - слизистая оболочка, tunica mucosa.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки. К кишке под­ходят 15—20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжееч­ной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздош­ной кишки — в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

88 ТОЛСТАЯ КИШКА Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки. 1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент) - teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют. 2.На толстой кишке имеются вздутия - haustra. В промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustra отсутствуют. 3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками - appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет. 4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет. Слепая кишка и червеобразный отросток Слепая кишка (саесum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Более точной для основания червеобразного отростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью. Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной и нач-го отдела восходящей ободочной кишок.

Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m. iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией Сильно раздутая газами кишка может выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении прикрыта спереди петлями тонкой кишки.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Регионарными л/у являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей а. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Восходящая ободочная кишка Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади восходящей ободочной находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок. Правая (печеночная) кривизна (f1exиra coli dextra) лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а сзади правая кривизна соприкасается с дном ЖП.

Поперечноободочная кишка. Поперечноободочная кишка (colon transversиm), начавшись в правом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки стоит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо.

Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу - с петлями тонкой кишки; спереди - с большим сальником и с передней брюшной стенкой; сзади - с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отделены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюшиной. Левая (селезеночная) кривизна располагается в левом подреберье. Вверху селезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями.

Нисходящая ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходящая ободочная. Сигмовидная кишка. Сигмовидная кишка (соlоn sigrnoideum) проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в левой подвздошной ямке, конечный - в малом тазу. В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии - общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута.

Кровоснабжение толстой кишки, иннервация, отток лимфы кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней брыжеечных артерий. Первая дает ветви: 1) ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю часть восх-й.2) а.colica dextra- верхн часть восх-ей, печеночную кривизну и начальн отдел поперечной.3) а.colica media- большую часть поперечной к-ки. От нижней брыжеечн артерии: 1) a.colica sinistra- часть поперечной, селезеночную кривизну и нисходящую 2) aa.sigmoideae- сигмовидную 3) a.rectalis superior- прямую кишку. При перевязке прямокишечной артерии м.б. резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно, потому что выключается важная коллатераль, связывающая сигмовидные артерии с верхними геморроидальными артериями. Это место слияния называют «критической точкой». Другая «к.т.»- ствол a.colica media, при перевязке- омертвение правой половины поперечной. Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены. Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком. Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymmphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки.

89 Границы поясничной области составляют:

сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространст­во является частью полости живота. По протяжению оно значительно превос­ходит поясничную область, таккак удлиняется за счет клстчаточиых про­странств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

СЛОИ Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется
добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

МЫШЦЫ МЕДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной
фасцией лежит поверхностный листок.Кпереди отглубокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышцапоясницы, а кпередиот нее и ближе к позвоночнику — большая, поясничная мышца.

МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся – и тогда образуется треугольнойформы пространство — треугольник Пети, или Пти, основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Практическое значение его заключается в том, ч то_ сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.

Следующим слоем является Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обра­щенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется про­странство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием треугольник или ромб Лесгафта — Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — задний край ниж­ней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, медиально — латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его обра­зовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную фор­му. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живо­та. С поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойни­ки забрюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отвер­стие, через которое проходят под­реберные сосуды и нерв соору­жающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрюшинную клет­чатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с под­кожной. Иногда треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит ме­стом выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, началь­ный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожиль­ными волокнами.

Ветви поясничного сплетения

Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят нервы. Ниже их, под фасцией iliaca, проходит n.cutaneus femoralis lateralis, кнутри от которого, между m.iliacus и m.psoas, идет n.femoralis. Еще дальше кнутри, на передней поверхности большой по­ясничной мышцы, проходит n.genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Наиболее кнутри, по боковой стенке таза и кзади от наружных подвздошных сосудов, проходит n.obturatorius.

ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДАПО А. В. ВИШНЕВСКОМУ Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т. д. Техника блокады. В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя ту­ловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попада­нии иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости-В околопочечную клетчатку инъецируют 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия, нижняя полая вена).