Бедренные и пупочные грыжи, грыжи белой линии живота диагностика, лечение

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. По частоте образования они составляют 5-8% всех грыж живота. Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин. Среди больных с бедренны­ми грыжами женщины в возрасте 30-60 лет составляют 80%. Наи­большую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мы­шечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой связки.

Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено простран­ство, которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны: мы­шечную и сосудистую. В мышечной лакуне находится подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бодренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи - бедренная вена; к середине — жимбернатова связка. В нормальных условиях бедренного канала но существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала. Наи­более частой формой грыжи является грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшин­ную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под пахо­вой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировой клетчаткой, поверхностной фасцией и ко­жей. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы только во время операции. Иног­да грыжа выходит через дефект жимбернатовой связки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения латеральнее сосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешка обычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит толстая кишка (справа-слепая, слева-сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную и полную.

В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пре­делы внутреннего бедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной канальной стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа про­ходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.

Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности. Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при пере­мене погоды. Боль возникает в результате кратковременного частичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Стойкое ущемление нередко является первым клиническим выражением таких грыж.

Характерными клиническими признаками полной бедренной гры­жи является грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и рас­полагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячива­ние при вертикальном положении тела, натуживании, при вправ­лении исчезает, иногда с урчанием. Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием — признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симп­том кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть дизурические явления.

Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бед­ренной и паховой грыжей. При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не воз­никает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа располо­жена ниже паховой связки, паховая — выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи (симптом Купера).

У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.

За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липо­мы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника. имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить от бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и при предбрюшинной липоме требуются однотипные операции — закрытие внутреннего отверстия бедрен­ного канала.

Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области скарповского треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы). Лимфати­ческий узел можно, захватив пальцами, оттянуть и установить отсутствие его связи с бедренным каналом.

Сходство с бедренной грыжей имеет аневризм этическое рас­ширение большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. У таких больных при вертикальном положении тела вследст­вие ретроградного заполнения венозного узла появляется под па­ховой связкой выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой подкожной вены являются признаки, приведенные в табл. 5.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно получить симптом флюк­туации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси позвоночника — болезненность в области поясничного от­дела позвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза по­звоночника необходимо произвести рентгенографию позвоночника.