Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата ( conjugata diagonalis ). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме. 3 страница

38. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Период острой адаптации.

Шкала́ Апга́р — система быстрой оценки состояния новорождённого.Шкала Апгар была предложена в 1952 году Вирджинией Апгар, это простой метод для начальной оценки состояния новорождённого с целью выявления необходимости реанимационных процедур.Является одним из трёх параметров, наряду с весом и ростом, которое сообщают родителям новорождённого.Шкала Апгар предполагает суммарный анализ пяти критериев, каждый из которых оценивается целочисленно в баллах от нуля до двух включительно. Результат оценки может быть в диапазоне от 0 до 10.

Клинический признак	Оценка в баллах
Частота сердцебиений	Отсутствует	Менее 100 сердцебиений в 1 мин	100 и более сердцебиений в 1 мин
Дыхание	Отсутствует	Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)	Нормальное, крик громкий
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер или на раздражение подошв)	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение)	Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Окраска кожи	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей

Данное тестирование проводится обычно на первой—пятой минуте после рождения, и может быть повторено позднее, если результаты оказались низкими. Баллы менее 3 означают критическое состояние новорождённого, более 7 считается хорошим состоянием (норма).Шкала Апгар изначально была разработана для медперсонала с целью определить, каким детям требуется более тщательное наблюдение. Ребенок, получивший 5 баллов, нуждается в более пристальном наблюдении, чем ребенок, получивший от 7 до 10 баллов. Ребенок, получивший по шкале 5-6 баллов спустя минуту после рождения, но через пять минут повысивший свой показатель до 7-10, переходит в категорию детей, о которых можно не беспокоиться. Ребенок, начавший жизнь с пятью баллами по шкале Апгар и оставшийся при тех же 5 баллах через 5 минут после рождения, нуждается в более тщательном наблюдении. Идеальные 10 баллов встречаются редко.

В течение первых дней жизни новорожденный адаптируется к внешней среде, и в его организме происходят определенные изменения, которые постепенно исчезают. В течение нескольких часов или нескольких суток закрываются фетальные коммуникации (боталлов проток, овальное окно). В этот период иногда наблюдается цианоз конечностей. В 1-е три дня может набл-ся олигурия. У всех нов-х происходит потеря массы тела (до 3-8%), максимально – на 3-4 день, а затем масса тела постепенно увеличивается. Температура тела постоянная (гипо- или некоторая гипертермия). У 60-70% детей на 2-3 день появляестя транзиторная (физиологическая) желтуха, кот.достигает максимума на 3-4 день, а к концу 1-й недели исчезает. Появление желтухи связано с разрушением избытка Er, которое хар-но для внутриутробного пер-да. В рез-те попадания в кровоток ребенка половых гормонов матери возможны нагрубание молочных желез (начинается на 3-4 день жизни, достигает максимума на 7-8 день); милиа (беловато-желтые узелки, возвышающиеся над ур-нем кожи, на крыльях носа, переносице, в области лба, подбородка); десквамативный вульвовагинит у девочек (обильные слизистые выделения серовато-белого цвета); кровотечения из влагалища, на 5-8 день жизни у 5-10% девочек гидроцеле у мальчиков (скопление жидкости м/у оболочками яичек), которое проходит без лечения не 2-3 день жизни.

39. Первичная обработка новорожденного. Профилактика гнойно-септических заболеваний новорожденного.

Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсооналом сразу после рождения ребенка.Обработка новорожденного проводится на родильном столе, за-1ем в детской комнате акушеркой в стерильных перчатках, с ис пользованием стерильных инструментов (пипетка, зажимы Кохера, ножницы, скобка Роговина) и перевязочного материала.Этапы обработки новорожденного и их цель1-й этап - профилактика аспирации содержимого полости рта и носоглотки при первом вдохе новорожденного. С этой целью проводят удаление слизи из носовых ходов и ротовой полости плода при рождении его головки с помощью электроотсоса или стериль ной резиновой груши.2-й этап - профилактика гонореи новорожденного. Для профи лактики офтальмобленнореи веки новорожденного протирают су хим стерильным ватным тампоном (отдельный тампон для каждого глаза) в направлении от наружного угла глаза к внутреннему (метод Матвеева - Креде). Затем слегка оттягивают нижнее веко и из пи­нетки капают 1 каплю 30 % раствора сульфацил-натрия.Новорожденным девочкам закапывают в вульву 2 капли этого раствора.3-й этап - профилактика пупочного сепсиса и кровотечения из пуповины. После прекращения пульсации пуповины новорожден ного отделяют от матери. На пуповину накладывают 2 зажима Кохера: один - на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, другой - на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находящийся между зажимами, обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода, йодонатом или 96 % спиртом и пересекают стерильными ножницами.В случае наличия на теле новорожденного загрязнений (кровь, слизь, меконий) его обмывают детским мылом под теплой проточ ной водой, высушивают теплой стерильной пеленкой и кладут на пеленальный столик на теплую сухую стерильную пеленку под ис точник лучистого тепла. Затем акушер вновь обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и приступает к окончательной обра ботке пуповины.Остаток пуповины и пупочное кольцо обрабатывают 96 % спир том. На расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца на пуповину накладывают зажим Кохера, который через 1-2 мин заменяют на металлическую скобку Роговина с помощью специального зажима или на специальную одноразовую пластмассовую скобку. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 1,5-2 см, от жимают кровь и вартонов студень марлевой салфеткой. Срез пупо вины и ее остаток обрабатывают 5 % раствором калия перманганата, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку или остав ляют его открытым.4-й этап - профилактика пиодермии. Тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или растительным маслом, с кожи ребен ка удаляют сыровидную смазку.После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода за новорожденным является антропометрия ребенка. Антропотметрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье ребенка одевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются фамилия имя отчество матери, дата и время родов, пол ребенка, масса и длина. В течение 1-2-х часов после рождения ребенок и мама переводятся в послеродовую палату.Рекомендации:Имеется ряд рекомендаций, каторые специалисты советуют применять сразу после рождения ребенка. Например, здоровый новорожденный должен оставаться с матерью, если для этого нет противопоказаний. С этой целью во многих роддомах созданы комнаты (палаты) совместного прибывания матери и ребенка.В некоторых роддомах практикуется раннее прикладывание ребенка к груди матери, то есть пока мать находится ещё в родильной комнате. Рекомендуется прикладывать ребенка к груди в первые полчаса жизни, кормитьпо требованию и без ночных перерывов. Грудное молоко является самым оптимальным и полезным продуктом питания для новорожденного ребенка. Давно иизвестно, что очень важным является первый контакт ребенка с матерью, так называемый контакт "кожа-к-коже", который проводится сразу после рождения ребенка. В результате чего ребенок и мама получают положительные эмоции, ребенок при этом полуает материнскую микробную флору, а не флору медицинского персонала, что очень вожно.Новорожденный ребенок все чувствует и очень уязвим, по-этому следует избегать болезненных манипуляций и процедур причиняющих дискомфорт.

40. Послеродовый период. Течение и ведение. Правила содержания послеродовых отделений.

Клиника и ведение послеродового периода: Послеродовый период - с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа.

Ранний послеродовый период. После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы. В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин). Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделения умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение. Роль врача в ведении раннего послеродового периода. 1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой. 2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом. 3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной. 4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ, не являются препятствием к раннему вставанию. 5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г творога 6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно - катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное. Инволюция матки: Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см.

К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки. Раневой секрет. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра – скопление лохий в полости матки.

Поздний послеродовой период. Отделение молока: у повторнородящих 2-3 день, у первородящих 3-4 день. Выделения в первые сутки кровяные, 2 - сукровичные, с 8 - 10 суток -слизистые, заканчиваются в 6 - 8 недель. Ведение позднего послеродового периода: Режим; вставать можно через б часов, при тяжелом гестозе - сутки, КС -сутки, при пороках сердца - 5 суток. Диета: сердечно-сосудистая патология - стол № 10. СД - стол № 9. Гестоз и заболевания почек - стол № 7. Заболевания ЖКТ - стол № 5. Дисбактериоз кишечника - стол № 4.

41. Обезболивание родов. Основные требования, предъявляемые к родообезболивающим средствам.

Медикаментозные ср-ва применяемые для обезболивания родов должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое д-е; устранять нежелательные рефлекторные р-и, возник. при болях во вр. схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность, и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными. Обезболивание родов фармакологич. ср-вами начинается в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см. Сейчас используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких в-в, облад. определ. направл. д-ем: Транквилизаторы: нормализуют функционал. сост-е коры большого мозга. У рожениц сниж. остроту р-ии на окружающие раздражители, уменьш. волнение, беспокойство. При норм. течении родов, роженицам без выраж. нервно-психич. р-ий назнач. транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3-4 см и хорошей род. деят-ти в/мышеч. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновремен. ввод. в/мышеч. спазмолитики. У рожениц с сильными нервно-психич. р-ми дозу повышают в 2 раза (триоксазин - 0,бг, мепробамат - 0,4). В/мышеч. ввод. промедол, пипольфен, димедрол. Для повыш-я аналгезии обезболивающ. пр-ты можно повторить в 1/2 дозы через 3-4 ч. Нейролептаналгезия (сочетание дроперидола и фентанила) - наступает выраженное обезболивание и сост-е психич. покоя. При наличии регуляр. род. деят-ти, раскрытии маточ. зева не менее чем на 3-4 см, выраж. болях, в/мышеч. в 1 шприце ввод. смесь из 2-4 мл дроперидола и 2-4 мл фентанила. Повторное введ-е -- не ранее чем через 2-3 ч. Фентанил -угнетает дых. центр плода, поэтому - за 1 час до оконч-я родов его прекращают вводить. Для обезбол-я с успехом примен. сочетание седуксена и промедол. Роженицам с выраж. р-ей тревоги и страха, седуксен назнач. в дозе 10мг в/в. Неингаляционные анаестетики: ГОМК, виадрил. К современным методам обезболивания относят перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пр-ва (ур-нь L1-2;3-4) дает возмож-ть длит. управляем. повыш. эффективн. анальгезии. В кач-ве анестетика - тримекаин/лидокаин. Это серьезное вмешательство и выполн. она только при определ. А. патологии. Ингаляционные анестетики - закись азота. Ее сочетают с анальгетиками и нейротропными пр-ми (пипольфен).

42. Тазовое предлежание плода. Классификация. Биомеханизм родов.

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%. При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода: чистоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода, смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод "сидит по-турецки"),
ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным. Этиология Причинами возникновения тазовых предлежаний могут быть чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии, ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодии, предлежании плаценты, препятствиях к установлению головки во входе в таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки. Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод.
Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице. Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.
Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди. Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью. Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода. Пятый момент - внутренний поворот головки.
При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением. Шестой момент - сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву. Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях Биомеханизм родов при данных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц либо ягодицы и ножки плода (при смешанном ягодичном предлежании), либо ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на ягодицах, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые части плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ. При смешанном ягодичном и ножных предлежаниях родовая опухоль расположена на передней ножке.

43. Тазовое предлежание плода, диагностика. Особенности течения и ведения родов. Влияние на плод и новорожденного.

1)Материнские - аномалии разв-ия матки, опухоли матки, узкий таз, рубец на матке. 2)Плодовые - врожден-е аномалии развития плода(гидроцефалия, анэнцефалия),нарушение подвижности плода (многоводие, маловодие).3)Плацентарные- предлежание плаценты, локализация плаценты в области дна или трубных углов, короткая пуповина. Диагностика: 1)Осмотр:высокое стояние дна матки.2)При пальпации- в дне матки определ-ся крупная, плотная,баллотирующая головка;- над входом в м/таз – менее крупная,мягкая,не баллотирующая предлежащая часть.3)Аускул-ия: сердцебиение плода лучше выслушивается выше уровня пупка.4)УЗИ-4 варианта положения головки по УЗИ: ●согнутая, слабо разогнутая"поза военного"угол м/у позвоноч-м и затыл. костью плода 100-110град,●умеренно разогнута-угол 90-100 град., ●чрезмерно разогнута угол < 90 град.5)Внутренний осмотр: при ножных предлежаниях опред-ся пяточный бугор и короткие пальцы стопы. Течение и ведение -Ι периода родов:1)Преждевременное и раннее излитие о/вод(т.к у ягодиц V меньше,чем у головки, следовательно,не образуется пояса внутреннего соприкосновения),м/б выпадение пуповины. Профилактика: постельный режим, при котором ножной конец кровати должен быть приподнят.2)Развитие слабой родовой деятельности. Проф-ка:- положение рожениц на боку соответствующем позиции плода,- сначала родовой деятельности ввести:● эстрогены 20-30 тыс. ЕД в/м,●S.Glucosae40%-20,0,S. Vit C 5%-4,0 в/в стр,●Ca chloridi 10%-10,0 в\в медл или Са gluconati 10%-10,0в\в медл; проводить своевременное лечение слабости родовой деятельности.3)Гипоксия плода. Профилактика:●сигетин1%-2,0 в/в,● S.Glucosae 40%-10,0,● S. Vit C 5%-4,0 в/в стр .- ΙΙ пер-д родов(изгнания) 4 этапа:1)рожд-ие плода до пупочного кольца,2)рожд-ие до ниж.угла передней лопатки,3)рожд-ие плечевого пояса и ручек,4)рождение головки. Роды ведут выжидательно пока плод не родится до пупка. Во ΙΙ периоде родов необходимо оказание ручного пособия для сохранения членорасположения плода и естественного течения родовпо Ц1(для ягодичных предлежаний),Ц2(при ножных пред-й).

44. Ручные пособия при тазовых предлежаниях: ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие.

Период изгнания при тазовых предлежаниях разделяют на 4 этапа: 1) рождение плода до пупочного кольца; он включает 1-й и 2-й моменты биомеханизма родов и означает вставление во вход в таз плечевого пояса плода; 2) рождение плода до нижнего угла передней лопатки. Этот этап совершается в результате 3-го момента биомеханизма родов и означает вставление во вход в малый таз головки. Из-за сдавления пуповины с этого момента до завершения рождения плода не должно пройти более 3 мин; 3) рождение плечевого пояса и ручек. Является результатом завершения 3-го момента, происходившего на предыдущем этапе, а также 4-го момента биомеханизма родов; 4) рождение головки, происходит в результате 5-го и 6-го моментов биомеханизма родов.При тазовом предлежании головка рождается последней. Тазовый конец не может подготовить родовые пути до степени, необходимой для прохождения последующих плечевого пояса и головки. Поэтому возможны следующие осложнения:

· Запрокидывание ручек

· Разгибание головки

· Спазм маточного зева с ущемлением шеи плода

· Гипоксия плода

· Образование заднего вида.

Методика ведения II периода родов при тазовых предлежаниях предложена Н. А. Цовьяновым. В основе метода лежат поддержание при рождении плода сгибательного членорасположения и направление родившейся части по проводной оси газа с учетом позиции плода. Метод Цовьянова применим лишь при неосложненных родах. Важнейшим условием, обеспечивающим успех данного метода, является хорошая родовая деятельность в периоде изгнания. Поэтому в периоде изгнания для усиления родовой деятельности необходимо внутривенное капельное введение окситоцина начиная с 8 кап/мин, постепенно увеличивая скорость введения. Возможно дробное внутримышечное введение окситоцина по 0,25 -0,5 мл через 15-20 мин. В конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения маточного зева следует внутримышечно ввести один из спазмолитиков (но-шпа 2,0-4,0 мл, атропина сульфат 0,1%- 1,0).Метод дифференцируется от вида тазового предлежания: при ягодичных предлежаниях используют метод Цовьянова I и при ножных — метод Цовьянова II. Пособие при ягодичных предлежаниях (метод Цовьянова I). Рождение плода до пупочного кольца происходит самостоятельно. Во время врезывания передней и прорезывания задней ягодицы уточняется позиция плода. Сразу после рождения ягодиц они захватываются обеими руками. При этом большие пальцы удерживают ножки от разгибания, и рождающаяся часть плода направляется вверх, по направлению проводной оси таза. При обильной сыровидной смазке, во избежание соскальзывания рук, родившаяся часть плода поддерживается через марлевую салфетку. Поступательное движение плода совершается силой потуг, и каких-либо попыток к извлечению его производить нельзя. Вследствие такого положения ножек тело плода имеет форму конуса, постепенно расширяющегося кверху. Конус этот достигает своего максимального объема на уровне плечевого пояса. При среднем весе плода 3000 г окружность плечевого пояса составляет 42-44 см, а окружность головки – 34-35 см. За счет этого происходит подготовка мягких родовых путей для последующего прохождения головки, а также предупреждается запрокидывания ручек и разгибания головки, которые являются главными осложнениями, ведущими к задержке окончания родов и гипоксии плода (Цовьянов Н.А., 1954).Для предупреждения разрыва промежности и ускорения последующих этапов родов целесообразно устранить сопротивление со стороны промежности путем перинеотомии. Рассечение промежности производится в момент прорезывания ягодиц (Шунева З.С., 1982). С последующими потугами происходит рождение туловища. По мере рождения плода большие пальцы передвигаются по ножкам к задней спайке. При этом они должны только удерживать ножки от разгибания и выпадения. С появлением нижнего угла передней лопатки родившаяся часть плода несколько отклоняется вниз и в сторону бедра роженицы, обращенного к спинке плода. Тем самым облегчается рождение передней ручки, а шейно-плечевой угол плода становится точкой фиксации. Вслед за этим для рождения задней ручки и всего плечевого пояса плод снова приподнимают кверху, и из крестцовой впадины легко рождается задняя ручка.Со следующей потугой происходит рождение головки: после того, как завершится ее внутренний поворот и подзатылочная ямка окажется у нижнего края лона, туловище плода круто направляется к лону роженицы. При энергичной потуге рождение головки происходит быстро и без затруднений. Оказание пособия при ножных предлежаниях (метод Цовьянова II). Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Поэтому. возможность запрокидывания ручек и разгибания головки в периоде изгнания увеличивается. Кроме того, одна или обе ножки рождаются во влагалище при еще неполном раскрытии шейки, и в последующем имеется опасность ущемления головки в зеве шейки матки. Для предупреждения перечисленных осложнений метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой, через которую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. Признаком наступления полного раскрытия и расположения ягодиц на тазовом дне служит появление, несмотря на оказываемое противодействие, из-под боковых сторон ладони акушера ножек плода и ощущение давления опустившихся ягодиц. Кроме того, о наступлении полного раскрытия можно судить по высоте стояния пограничного кольца, а также по появлению потуг. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодействие прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова или Брахта. т. е. удерживают ножки в состоянии сгибания и направляют туловище плода по проводной оси таза с учетом позиции плода. В настоящее время показания к оказанию пособия по Цовьянову при ножном предлежании сужены. Это пособие допустимо у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, средних размерах плода, отказе женщины от кесарева сечения (Чернуха Е.А., Пучко Т.К. 1999)Пособие по Цовьянову оказывается эффективным в 60-80% случаев. При запрокидывании ручек или разгибании головки, задержке рождения плода до нижнего угла лопатки более 3 мин потребуется переход на классическое ручное пособие.Под операцией классического ручного пособия при тазовом предлежании понимается извлечение плода, родившегося до нижнего угла передней лопатки, т. е. освобождение ручек и последующей головки. Классическое ручное пособие начинается с извлечения задней ручки и последующим поворотом плода на 180 градусов для перевода передней ручки в крестцовую впадину и ее выведением. Выведение головки производится в результате ее сгибания после подведения под нижний край лона подзатылочной ямки.Для этого обычно используется метод Морисо-Левре-Лашапель, при котором туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.Возможен метод Файта-Смелли – туловище плода распологается на предплечье, указательный и безымянный палец прилегают к верхней челюсти, а средний к подбородку. Вторая рука располагается на спинке – 2 и 4 пальцы на плечиках, а третий на затылке. Расположенный на затылке палец способствует сгибанию головки, а пальцы на верхней челюсти препятствуют ее разгибанию. Операция извлечения плода за ножку. Показания: начавшаяся внутриутробная гипоксия плода, вторичная слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной коррекции, необходимость выключения потуг.Операция осуществляется под общим обезболиванием, так как требуется более полное расслабление произвольной мускулатуры, сокращение которой может препятствовать извлечению плода.Операция складывается из трех этапов. Производится захватывание ножки и извлечение плода до нижнего угла передней лопатки. Тракции производят на себя и вниз, а после врезывания передней ягодицы – на себя и вверх, пока не родятся задняя ягодица и вторая ножка плода. После рождения ягодиц акушер располагает руки на бедрах и крестце и тракциями на себя и вниз извлекает плод до нижнего угла передней лопатки. Со следующего этапа извлечение плода аналогично объему при оказании классического ручного пособия: освобождение плечевого пояса и ручек, освобождение последующей головки.