Принципы диспансеризации беременных

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами. Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами. Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации. Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

5. Критические периоды онтогенеза.

Критический период развития характеризуется наибольшей чувствительностью к воздействию вредных факторов внешней среды. Биологический смысл критических периодов - это обеспечение восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые явл. определенные процессы индивидуального развития. Критические периоды:

1. Имплантация (7-8 день эмбриогенеза). На этом периоде повреждающее воздействие оказывает эмбриотоксическое действие. Зародыш либо погибает, либо эмбриональный цикл не нарушается.

2. Плацентация (3-8 неделя эмбриогенеза). На этом периоде повреждающее воздействие оказывает тератогенное действие. Это проявляется возникновением уродств.

Критические периоды фетального развития:

3. Усиленный рост головного мозга (15-20 неделя).

4. Формиров-е основных функц. систем организма (20-24 неделя).

6. Изменения в организме женщины при беременности.

Изменения в организме женщины направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода.

Эндокринная система. Изменения обусловлены возникновением новой сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая железа внутр.секреции – желтое тело беременности (синтез прогестерона и эстрогена). С 3-4 мес происходит инволюция желтого тела и его гормональную функцию берет на себя плацента.

- гипофиз – передняя доля увеличивается (до 35%) под влиянием высокого уровня эстрогенов. Ур. пролактина увеличивается в 10 раз (подготовка бер. к лактации). Под действием высоких концентраций эстрогенов и прогестерона снижается продукция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Задняя доля гипофиза не увеличивается, к концу беременности в ней накапливается окситоцин.

- надпочечники – гиперплазия коры, увеличение кровотока. Повышается ур АКТГ в сыворотке крови, в 2-3 раза увеличивается сод-е кортизола, в 2-3 раза повышается ур ангиотензина II. С 26-27 нед внутриутробного развития надпочечники плода начинают секретировать кортикостероиды.

- щит.железа – увеличивается (особенно при йододефиците), увеличивается ур Т3 и Т4. С 10-12 нед щит.железа плода начинает накапливать йод и синтезировать собственные тиреоидные гормоны.

- поджелудочная железа – по мере увеличения срока берем-ти снижается ур глюкозы в плазме в результате усиленного поглащения глюкозы плацентой и снижения глюконеогенеза. Материнский инсулин не проникает через плаценту, к 10-12 нед в поджел.железе плода появляются бета-клетки, способные секретировать инсулин.

Нервная система. В коре появляются изменения – гестационная доминанта (преобладание интересов, связанных с вынашиванием и рождением здорового ребенка). Изменяется тонус вегетативной НС: сонливость, плаксивость, раздражительность, головокружения.

Сердечно-сосудистая система. Снижается общего периферического сосудистого сопротивления, компенсаторно увеличивается сердечны выброс на 40-50%. ОЦК увелич на 40-60%. В рез-те снижения общего сосудистого сопротивления начинает снижаться диастолич. АД (I триместр) и систолич. АД (II триместр), в III триместре АД нормализуется.

Система кроветворения. Увеличивается объем плазмы, сниж концентрация Hb, Ht и числа Er (физиологич анемия бер-х). Возможно повыш ур Lc и сдвиг лейкоцитарно ф-лы влево. Tr не меняются.

Система гемостаза. Физиологическая гиперкоагуляция. Сод-е факторов свертывания VIII, IX и X, а также конц фибриногена повышены. Фибринолитическая активность снижена

Дыхательная система. Увелич потребность в кислороде (на 20%). Гипервентиляция за счет увеличения ЖЕЛ. В конце бер-ти матка оттесняет диафрагму вверх, но дыхательная поверхность легких не уменьшается благодаря расширению грудной клетки. У 70% бер-х отмечается чувство нехватки воздуха, что обусловлено повышенной чув-тью к двуокиси углерода.

Мочевыделительная система. Увеличиваются в размерах почечн.лоханки, чашечки и мочеточники (гормональные изменения и сдавление мочеточников маткой), как следствие м.б. пиелонефрит. Повышаются: почечный кровоток на 50-80%, скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина на 50% (как следствие м.б. снижение мочевины и креатинина в сыворотке крови), увеличивается реабсорбция электролитов, глюкозы и а/к в канальцах (как следствие – повышается экскреция белка и глюкозы).

Пищеварительная система и печень. Снижение моторики под действием прогестерона (снижение желудочной перистальтики, замедление эвакуации содержимого желудка – запор, тошнота, рвота). Наблюдается усиление метаболизма в печени.

Опорно-двигательная система. Отмечается размягчение связок, хрящей, синовиальных оболочек, лобкового и крестцово-подвздошных сочленений, расхождение лонных костей.

Кожа. Пигментация на сосках и в околососковой зоне, по белой линии живота, на НПО (обусловлено: 1)повышение ур меланоцитостимулирующего гормона, 2)повышенная чув-ть кожи к половым гормонам). Хлоазма бер-х (маска бер-х) – гиперпигментация кожи лица у 70%. Паукообразная гемангиома (сосудистая звездочка) возникает на лице, верхней половине тела. Стрии (рубцы) беременности встречаются чаще у Ж с ожирением и при многоплодной бер-ти. Это красноватые полосы, слегка возвышающиеся, на молочн.железах, животе, бедрах, после родов становятся бледными.

Молочные железы. Под действием гормонов усиливается кровоснабжение, происходит клеточная пролиферация протоков и ацинозных структур (приводит к значительному увеличению долек молочн.желез). Масса молочных желез увеличивается вдвое.

Половая система. К концу бер-ти объем матки увеличивается 500-1000 раз (5-20 литров) и весит 1100 гр (вне бер-ти 10 мл и 70 гр). Сосудистая сеть матки увеличивается. Толщина стенки матки к концу бер-ти менее 1,5 см. Через месяц после зачатия происходит размягчение шейки матки, в рез-те повышения васкуляризации и гидрофильности. Отмечается мышечная гипертрофия моточных труб.

Масса тела. За всю бер-ть увеличивается на 10-12 кг (18-22 при многоплодной), за счет роста матки и ее содержимого, увеличения молочных желез и ОЦК, задержки внеклеточной жидкости.

7. Изменения в сердечно-сосудистой системе при беременности.

Физиологические приспособительные изменения в организме беременной оказывают существенное влияние на ее сердечно-сосудистую систему, которая функционирует с возрастающей нагрузкой.

Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему обусловлено:

• формированием нового маточно-плацентарного сосудистого русла;
• увеличением объема циркулирующей крови;
• возрастанием общей массы тела;
• повышением внутрибрюшного давления.

Происходящие во время беременности изменения в сердечно-сосудистой системе направлены на обеспечение жизнедеятельности организма беременной, а также доставки к плоду в достаточном количестве кислорода и питательных веществ и удаление продуктов его метаболизма.

Увеличение объема циркулирующей крови отмечается с I триместра беременности, достигая максимальных значений к 36 неделям. С увеличением объема циркулирующей крови сердечный выброс повышается в среднем на 30-40 % от исходной величины выброса до беременности. Увеличение этого показателя отмечается уже с 8 недели беременности. Минутный объем сердца возрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет 6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.

В ответ на повышенную нагрузку увеличивается масса сердца и его размеры и изменяется его положение. Сердце несколько расширяется за счет гипертрофии миокарда. Расширение в области правого предсердно-желудочкового клапана может вызывать незначительный обратный заброс крови через клапан с появлением систолического шума. Смещение диафрагмы увеличенной маткой сдвигает сердце влево и кпереди таким образом, что верхушечный толчок перемещается кнаружи и вверх. Несмотря на повышенную нагрузку на сердце во время беременности, у здоровых женщин не происходит нарушения ритма сердца. У беременной с заболеваниями сердца и его низкими функциональными резервами повышенная активность может спровоцировать сердечную недостаточность.

Артериальное давление во время нормальной беременности не повышается. С 9 недель беременности артериальное давление снижается на 8-15 мм рт. ст., сохраняясь на этом уровне до середины беременности. Такое снижение артериального давления обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления, образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона.

Во время беременности отмечается увеличение частоты сердцебиений, достигая максимума в третьем триместре беременности и превышая исходные величины на 15-20 уд в минуту. При этом в норме частота пульса может составлять 80-90 уд в минуту.

Центральное венозное давление не меняется. Особенно высокое венозное давление отмечается в бедренной вене у лежащей на спине пациентки (сдавление маткой нижней полой вены). Поэтому нередко во время беременности возникает варикозное расширение вен малого таза, наружных половых органов и нижних конечностей. Растяжение вен во время беременности может достигать 150 % от исходного уровня. Венозные концы капилляров расширяются, снижая тем самым интенсивность тока крови.

Начиная с середины беременности, в положении лежа на спине, увеличенная в размерах матка может сдавливать нижнюю полую вену и аорту. Сужение просвета нижней полой вены уменьшает венозный возврат крови к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса до 25 % от исходного. При этом артериальное давление быстро снижается. Кожные покровы становятся бледными с цианотичным оттенком. Отмечается нитевидный пульс. Первой помощью в этой ситуации является изменение положения тела пациентки, которую следует повернуть на правый или левый бок. После этого состояние быстро улучшается, артериальное давление и пульс нормализуются. Если этого не сделать, может наступить смерть плода, а также выраженное ухудшение состояния беременной.

Во время беременности активизируется ренин-ангиотензиновая система. В циркулирующей крови возрастает содержание ангиотензина II, который способствует задержке натрия и воды в организме, увеличивает объем циркулирующей крови и оказывает вазоконстрикторное действие. Поэтому даже здоровым беременным женщинам следует ограничивать потребление соли и сохранять умеренный водный режим.