Билет33. 1.Анатомия наружного носа

1.Анатомия наружного носа.

Отделы:костный и хрящевой.Костный(лоб.отростки верхней челюсти,парные носовые кости);хрящевой(4 угол.хрящ перегородки носа) крыльные и треугольные хрящи.Преддверие носа:кожа,загибающая внутрь,5-6см,имеет волосы(фурункул)-в/черепные осл.менингит,тромбозы кавернозного синуса.Анатомия полости носа-см31..Кровоснабжение:наружная и внутренняя сонная артерия;лимфатическая система-кзади,вверх и кнаружи к своду носоглотки и кзади от глоточного устья слуховой трубы.Иннервация осущ-ся двигательными(от лйцевого) и чувствительными(от тройничного)нервами.

2.Ложный круп -острый ларингит с преимущественной локализации процесса в подголосовом пространстве.Наблюдается у детей 5-8лет,особ.строения подголосового прост-ва:сильна развита и легко реагирует на раздражение инфек.агентам,узость гортани у детей,лабильность нервных и сосудистых рефлексов.Клиника:Восп.верх.дыхательных путей,заложенность и выделения из носа,субфебрильная температура,кашель.Общее состояние удовлет.Ночью внезапно нач-ся приступ удушья,лающий кашель,цианоз кожных покровов.одышка инспитаторная,сопров-ся втягиванием мягким тк.яремной вены,над-и подключичных пространств,эпигастр.области.Состояние длится от неск.мин до получаса,после чего появ-ся обильная потливость,дыхание нормальное,ребенок засыпает.М.повт-ся ч/з 2-3 дня.Лечение:ликвидация восп.и восст.дыхания.Ингаляции смеси ротивоотеч.пр-ов-5%эфедрина,0.1%-адреналина,0.1%атропина,1%р-р димедрола,гидрокортизона,1,0 и химопсина.АБ,антигистаминные,седатив.пре-ты.обильное питье.можно остановить быстро прикоснувшись шпателем к задней ст.глотки.

3.Болезнь Меньера -периодически наступающий отек лабиринта.Чаще встреч-ся у мужчин.Клиника:своеобразные приступы головокружения,тошноты,рвоты,острой тугоухости,нистагма.В тяжелых случаях такие вестибулярные атаки повторяются неск.раз в день.В периоды ремиссии никаких нарушений нет,но со временем наступает стойкая односторонняя тугоухость.Лечение:Применяют седативные,гормональные препараты,ср-ва,нормал-щие кислотно-основное состояние,проводят дегидратационную терапию.Некоторый эффект дает хирург.лечение:разрушение барабанного сплетения,расп-го на внутренней стенке бараб.полости(тимпаноплексусотомия)вплоть до экстирпации лабиринта,а в самых тяж.случаях-разрушение эндолимфатического мешка.

4.Инородные тела трахеи у детей, диагностика, неотложная помощь.

Инородные тела трахеи вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливаюийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Баллотирование нефиксированных инородных тел трахеи объективно проявляется симптом «хлопка»,который слышан на расстоянии и возникает в рез-те ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и сомкнутые голосовые складки при форсированном дыхании и кашле. Самостоятельному выкашливанию инород.тела мешает так называемый клапанный мех-м трахеобронхиального дерева, заключающего в расширении бронхов при вдохе и сужении при выдохе. Соприкосновение инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах трахеи определяется коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отм-ся повышенная прозрачность легких.

Билет№ 14.

1. Методы исследования слуха. Исследование слуха с помощью речи. После выявления жалоб и сбора анамнеза выполняют речевое исследование слуха, определяют восприятие шепотной и разговорной речи.

Пациента ставят на расстоянии 6 м от врача; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая переслушивание

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Чтобы исключить чтение с губ, пациент не должен смотреть в сторону врача. Шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, окно и др.), затем лова с высокими звуками - дискантные (чаща, уж, щи, заяц и др.). Больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки. Напротив, при нарушении звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие звуки.

Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова. В норме при исследовании восприятия шепотной речи человек слышит низкие звуки с расстояния не менее 6 м, а высокие - 20 м.

Исследование разговорной речи проводят по тем же правилам. Результаты исследования записывают в слуховой паспорт.

Исследование камертонами - следующий этап оценки слуха.

Исследование воздушной проводимости. Для этого применяют камертоны С₁₂₈ и С₂₀₄₈. Исследование начинают низкочастотным камертоном Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С₂₀₄₈ приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.

Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу. Аналогично проводится исследование камертоном С₂₀₄₈, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.

Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С₁₂₈. Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.

Звучащий камертон С₁₂₈ ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.

При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона С₁₂₈; при исследовании костного проведения звук слышен дольше.

Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С₂₀₄₈ сопровождается преимущественно поражение звуковоспринима-

ющего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С₂₀₄₈ по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.

Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводятся опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче, при их выполнении используют камертон С₁₂₈.

Опыт Ринне Заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости. Звучащий камертон С₁₂₈ приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После прекращения восприятия звука по кости камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивается как положительный (R+). В том случае если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R-).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

Опыт Вебера (W). С его помощью можно оценить латерализацию звука. Звучащий камертон С₁₂₈приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы (см. рис. 1.15 а). Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости. В норме обследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма <- W ->). При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо (например, влево W -> ), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата (например, слева) звук латерализуется в здоровое ухо (в данном случае - вправо < -

При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в сторону хуже слышащего уха, при двусторонней нейросенсорной - в сторону лучше слышащего уха.

Опыт Желле (G). Метод позволяет выявлять нарушение звукопроведения, связанное с неподвижностью стремени в окне преддверия. Этот вид патологии наблюдается, в частности, при отосклерозе.

Звучащий камертон приставляют к темени и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе (см. рис. 1.15 б). В момент компрессии исследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что связано с ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавления стремени в нишу окна преддверия - опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени никакого изменения восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Желле отрицательный (G-).

Опыт Федеричи (F). Заключается в сравнении длительности восприятия звучащего камертона С₁₂₈ с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наружного слухового прохода. После прекращения звучания на сосцевидном отростке камертон ставится ножкой на козелок.

В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения - отрицательный (F-).

Таким образом, опыт Федеричи наряду с другими тестами позволяет дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.

Наличие субъективного шума (СШ) и результаты исследования слуха шепотной (ШР) и разговорной речью (РР), а также камертонами вносятся в слуховой паспорт. Ниже представлен образец слухового паспорта больного с правосторонней кондуктивной тугоухостью (табл. 1.1).

Субъективные аудиометрические методики находят наиболее широкое применение в клинической практике. Они базируются на

субъективных ощущениях больного и на сознательной, зависящей от его воли, ответной реакции. Объективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях обследуемого, возникающих в организме при звуковом воздействии и не зависящих от его воли.

С учетом того, каким раздражителем пользуются при исследовании звукового анализатора, различают такие субъективные методы, как тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, метод исследования слуховой чувствительности к ультразвуку, речевая аудиометрия.

Тональная аудиометрия бывает пороговая и надпороговая.

Тональную пороговую аудиометрию выполняют с целью определения порогов восприятия звуков различных частот при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот. Результаты исследования заносятся на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограмма».

Аудиограмма является графическим изображением порогового слуха. Аудиометр сконструирован так, что он показывает потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот как по воздушной, так и костной проводимости отмечены нулевой линией. Таким образом, тональная пороговая аудиограмма прежде всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного, т.е. установить, имеется ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

2. Острый фронтит. Клиника, лечение. Острое воспаление лобной пазухи, у детей наблюдается реже, чем у взрослых.

Этиология и патогенез. Фронтит развивается преимущественно при риногенном или гематогенном инфицировании чаще в сочетании с по-

ражением решетчатой пазухи. Заболеванию обычно предшествуют ОРВИ, переохлаждение, длительное купание с нырянием.

Клиническая характеристика. Заболевание протекает тяжело. Отмечаются высокая температура, симптомы интоксикации и общие симптомы:

- постоянная головная боль;

- затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа;

- понижение обоняния или его отсутствие;

- интенсивная боль в надбровной области соответственно проекции пораженной пазухи;

- слезотечение, светобоязнь (фотофобия).

Локальные воспалительные изменения бывают разной выраженности - от пастозности кожи до резкой инфильтрации в области лба и верхнего века на пораженной стороне. При задержке гноя в лобной пазухе в результате блокады носолобного соустья боль усиливается, нарастает отек верхнего века с развитием воспалительного процесса в окологлазничной клетчатке. Отмечается болезненностъ при пальпации и перкуссии в лобной области, наиболее болезненна глазничная стенка пазухи.

При риноскопии выявляются яркая гиперемия слизистой оболочки полости носа, отечность переднего конца средней носовой раковины, кое-где с небольшими кровоизлияниями; гнойные выделения исходят из области переднего отдела среднего носового хода и усиливаются после его анемизации.

Диагностика. Диагноз подтверждается данными диафаноскопии, рентгенографии, катетеризации и трепанопункции.

Дифференциальная диагностика. Острый фронтит необходимо дифференцировать от невралгии первой ветви тройничного нерва, для которой характерна приступообразная головная боль и болезненность при надавливании на область выхода надглазничного нерва в области брови. Однако при невралгии от надавливания боль уменьшается, а при фронтите усиливается. Боль может локализоваться в области лба и при остром гаймороэтмоидите. Осложнения. При остром фронтите возможны тяжелые орбитальные, внутричерепные осложнения, остеомиелит лобной кости, сепсис.

Остеомиелит лобной кости протекает очень тяжело, развивается бурно, с тяжелым септическим состоянием, быстрой генерализацией процесса и септическим поражением паренхиматозных органов.

Клиническому течению свойственны гектическая температура, резкая боль в области лба и головная боль, затемнение сознания,

напряженный отек мягких тканей лба и век. Экзофтальма и хемоза обычно нет. У верхневнутреннего угла глаза кожа краснеет и образуется фистула, через которую периодически отходят секвестры. В некоторых случаях фистула образуется на верхнем веке и в височной области.

При исследовании глазного дна выявляют сглаженность верхней и нижней границы в месте перехода сосудистого пучка, расширение вен.

Течение болезни длительное, часто осложняется менингитом.

Лечение хирургическое (широкое вскрытие, удаление секвестров, дренаж).

3. Сифилитические поражения ЛОР-органов.

СИФИЛИС ГОРТАНИ

В гортани встречаются вторичные и третичные проявления сифилиса. Вторичные сифилиды могут возникать через 6—7 недель после первичного. шанкра, а третичные — через разные промежутки времени, от нескольких месяцев до нескольких лет.

Формы сифилиса, которые чаще приходится видеть в гортани, следующие: эритема, папула (II стадия), изолированная гумма, диффузный гуммозный инфильтрат, хондро-перихондрит (III стадия).

При сифилитической эритеме возникает ограниченная инфильтрация и застойная гиперемия в толще слизистой оболочки. Внешне эритема характеризуется появлением пятнистой сыпи (розеол) на истинных голосовых связках. Эти пятна резко очерчены, цвет их красный с синеватым оттенком. В других случаях эритема имеет характер интенсивной разлитой красноты, захватывающей не только голосовые связки, но и надгортанник и черпаловидные хрящи. Голосовые связки при эритеме бывают не только красными, но и шероховатыми, очень похожими на язык кошки. Иногда эту форму вторичного сифилиса называют сифилитическим катаром, однако правильнее сохранить за ней термин «сифилитическая эритема», так как здесь нет свойственного катару увеличения отделяемого слизистых желез.

Субъективные расстройства у больных или отсутствуют вовсе, или бывают выражены очень слабо. При локализации розеолы на голосовых связках голос становится охриплым или грубым.

Отличить сифилитическую эритему от неспецифического катара трудно. Картина их настолько сходна, что правильнее говорить о катаре у сифилитиков, чем о сифилитическом катаре (С. М. Компанеец). Для дифференциального диагноза имеет значение продолжительность и упорство болезни. Очень важно одновременное проявление сифилиса на коже, возникновение папул на слизистой оболочке полости рта и глотки. Важно также, что эритема не поддается никакому лечению, кроме специфического.

Папулы встречаются в гортани значительно чаще. Они имеют вид серовато-белых крупных овальных или продолговатых возвышений или полосок, окруженных ободком гиперемии. На истинных голосовых связках папулы располагаются иногда по краю их в виде двух симметричных маленьких припуханий, без резких границ переходящих на верхнюю поверхность слегка покрасневших связок. В этом случае папулы очень напоминают узелки певцов. Помимо истинных голосовых связок папулы появляются также на ложных связках, на язычно-надгортанных складках, на надгортаннике. Под влиянием слизи папулы мацерируются и довольно быстро изъязвляются. Цвет их принимает опаловый оттенок. Папулы могут сливаться, и тогда

образуются так называемые широкие кондиломы, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки.

После отторжения эпителия на кондиломах образуется следующая характерная картина: внутри язва (участок, лишенный поверхностного эпителия), ее окружает серое кольцо из сохранившегося утолщенного слоя эпителия, за которым следует ободок красного цвета — участок воспаления вокруг первоначальной кондиломы. На месте дефекта на папуле могут образоваться сосочковые разрастания розового цвета. Иногда они достигают значительной величины. Эти разрастания можно смешать с новообразованием — папилломой.

Вторичные сифилиды содержат большое количество спирохет и очень заразны.

Появление папул в гортани большей частью совпадает с появлением их в полости рта и глотки или на коже, что позволяет поставить правильный диагноз. Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана, наличием увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов. Под влиянием лечения вегетирующие папулы быстро исчезают.

Изолированная гумма имеет вид ограниченного инфильтрата или припухания медно-красного цвета. Величина гуммы бывает различной — от горошины до ореха. Образуются гуммы чаще всего на надгортаннике или на черпало-надгортанных складках. Они появляются также и в других местах — на истинных и ложных связках, на задней стенке гортани.

Гумма довольно скоро начинает распадаться. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением воспалительного отека, который может обусловить затруднение дыхания. При распаде гуммы образуется кратерообразная язва, с резко очерченными краями, плотная, с набухшей тканью и сальным дном.

Диффузный гуммозный инфильтрат бывает поверхностным или, наоборот, захватывающим мышцы и надхрящницу. Этот инфильтрат в виде красновато-желтых утолщений, иногда окруженный по периферии воспалительным венчиком, занимает то надгортанник, то черпало-надгортанные складки, то ложные связки или подсвязочное пространство.

Ларингоскопически определяется резко утолщенный, тугоподвижный надгортанник, нависающий над входом в гортань в виде чалмы. Цвет его насыщенно красный, видны типичные язвы. Припухлость в подсвязочном пространстве обычно бывает симметричной и очень напоминает картину подсвязочного ларингита. Цвет инфильтрата красноватый, край его, вследствие изъязвления, представляется неровным. Если сифилитический

инфильтрат локализуется на задней стенке гортани или захватывает и черпаловидный хрящ, развивается неподвижность перстне-черпаловидного сустава.

Жалобы больного определяются локализацией гуммы. При поражении надгортанника ощущается присутствие чего-то постороннего, чувство неловкости в горле, небольшая болезненность при глотании; при расположении гуммы на истинных голосовых связках может быть хрипота. Если инфильтрат большой, он вызывает стеноз гортани. Стеноз может увеличиваться за счет отека вокруг гуммозной язвы. Боли при сифилитических инфильтратах незначительные.

При постановке диагноза следует учитывать пол и возраст больных. Гуммозным сифилисом страдают преимущественно мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. В анамнезе имеется указание на сифилис. Нужно, однако, помнить, что имеет значение только положительный анамнез. В пользу гуммы говорит быстрое развитие изменений в гортани, незначительные субъективные расстройства, а также частая локализация процесса в области входа в гортань. Нужно иметь в виду характерный вид язвы (с крутыми отвесными краями и сальным дном). Положительные реакции Вассермана и Закс-Витебского часто подтверждают диагноз. В трудных для диагноза случаях применяется пробное антисифилитическое лечение. Что касается регионарных лимфатических узлов, то они либо не изменены, либо незначительно увеличены.

Если сифилитические язвы достигают надхрящницы, возможно инфицирование ее гноеродными микробами и возникновение вторичного перихондрита. Перихондритом могут быть поражены все хрящи гортани, но чаще всего страдает надгортанник (рис. 213, д). Сифилитическая язва проникает через всю толщу надгортанника и влечет за собой значительную потерю вещества на его свободном крае. Глотание может совершаться беспрепятственно даже тогда, когда почти весь надгортанник разрушен.

Черпаловидные хрящи при воспалении припухают и отекают, а голосовые связки фиксируются по средней линии. При поражении перстневидного хряща припухлость обнаруживается ниже голосовых связок, и больные жалуются на боли при глотании. Если возникает перихондрит щитовидного хряща, то утолщаются обе ложные голосовые связки, инфильтрация хряща определяется и при наружной пальпации. Помимо болей при глотании, которые в общем небольшие, при перихондрите гортани нарастает стеноз ее, требующий иногда трахеотомии.

Некоторые авторы признают существование и первичного перихондрита гортани при сифилисе. При нем доминирует наклонность к пролиферации, секвестрация хряща бывает редко, боли почти совершенно отсутствуют.

Сифилитический перихондрит уступает специфическому лечению. Под влиянием специфического лечения инфильтраты, язвы и перихондрит могут исчезнуть бесследно. Если же лечение предпринято несвоевременно или было неполноценным, то в гортани образуются рубцы. Эти рубцы могут обусловить сужение просвета гортани. Их можно видеть чаще всего ниже голосовых связок. Они имеют форму кольцевидных, довольно толстых перепонок. Такие перепонки бывают иногда и между голосовыми связками.

Последствия перенесенного перихондрита обнаруживаются в виде дефекта надгортанника, анкилоза перстне-черпаловидных суставов, грубых лучистых белесоватых рубцов, стягивающих вход в гортань как бы кисетом. В некоторых случаях она настолько деформируемся, что бывает трудно различить в ней отдельные анатомические образования. Такие больные являются хроническими канюлярами. Деканюляция их требует специальных хирургических приемов после проведения антисифилитического лечения.

Для постановки диагноза необходимо обращать внимание на то, нет ли на коже и слизистой оболочке полости рта, зева и глотки язв, сыпей, мокнущих папул. Большое значение следует придавать состоянию лимфатических узлов и серологическим реакциям. В серонегативном периоде сифилиса пункция лимфатического узла имеет решающее значение для диагноза (А. И. Фельдман). Разлитая гиперемия гортани при отсутствии воспалительных явлений со стороны носа и глотки и резистентность к обычной терапии должны будить подозрение на сифилис. Чтобы не пропустить этого заболевания, нужно взять за правило во всех случаях, когда ларингоскопическая картина не укладывается в хорошо знакомую, исключать сифилис.

На рентгенограмме при гуммозном сифилисе видны очаги оссификации в щитовидном хряще. Они распространяются языкообразно во все стороны так же, как и лучистые рубцы в мягких тканях.

Для лечения сифилиса применяются новоарсенол, осарсол, ртуть, йодистые препараты, а также антибиотики. Лечение обычно проводится в венерологических учреждениях, а за ларингологом остается роль консультанта. Роль его значительно возрастает, если у больного возникает стеноз гортани.

СИФИЛИС УХА

Вторичные проявления сифилиса (папулы и др.) могут наблюдаться на коже ушной раковины и слухового прохода наравне с поражением других участков кожи.

И Следует обратить внимание на возможность инфицирования носоглоточного отверстия евстахиевой трубы через ушной катетер, поэтому предпочтительно пользоваться металлическими катетерами, которые перед употреблением следует стерилизовать путем кипячения.

Наибольшее значение при люэсе имеют поражения внутреннего уха. Различают врожденные и приобретенные формы: при врожденной форме поражение нервного аппарата уха проявляется как один из поздних признаков и обнаруживается обычно к 10—20 годам. В триаде Гетчинсона (особая форма зубов, паренхиматозный кератит и неврит кохлеарной ветви) поражение слуха занимает по частоте первое место. Иногда наблюдается фистульный симптом. При отсутствии гнойного отита этот симптом обусловлен врожденным костным дефектом в лабиринтной капсуле (дегисценция). Поражение слуха обычно бывает двусторонним и достигает сильных степеней — вплоть до полной глухоты.

При приобретенном люэсе поражение внутреннего уха имеет место чаще во вторичном периоде; наблюдаются остро протекающие формы, когда в течение 2 недель вначале легкие признаки перцептивной тугоухости прогрессируют до тяжелейших форм тугоухости и до полной глухоты включительно. Часто при этом наблюдаются некоторые признаки поражения также и вестибулярной функции.

Иногда болезнь начинается приступом головокружения, сопровождающегося нистагмом, шумом в ушах и глухотой. При хронической форме больные жалуются на шумы в ушах и медленное нарастание тугоухости. Прогноз при этой форме в отношении слуха более благоприятен.

Характерным признаком для всех этих поражений является преобладание воздушной проводимости над костной. Иногда глухота наступает внезапно после применения сальварсана. Принято считать, что если поражение слухового нерва наступает очень скоро после инъекции, то это можно объяснить реакцией нервных стволов на сальварсан (гиперемия оболочек и серозное пропитывание нерва).

Поздние же расстройства легче объяснить неполным излечением процесса. В таких случаях показано лечение другими антилюэтическими средствами (пенициллин и др.).

При метасифилитических поражениях (табес) примерно в 7% наблюдается дегенерация слухового нерва.

При сифилисе иногда наблюдается изолированное поражение одной только вестибулярной функции, что сказывается понижением или повышением рефлексов (нистагм, реакция отклонения) после калоризации и вращения.

Нередко имеют место парадоксальные реакции, например выпадение послевращательного нистагма при сохранности калорического и т. д.

Диагноз ставится на основании симптомов и течения болезни. Большим подспорьем в диагностике служат серологические реакции и другие проявления сифилиса, а также эффективность пробного лечения.

При внезапно наступающей перцептивной глухоте всегда нужно помнить о возможности люэтической этиологии ее. Иногда симптомы бывают настолько характерными, что помогают диагностике нераспознанного люэса.

Всегда следует иметь в виду, что специфическое лечение при расстройствах функций внутреннего уха тем эффективнее, чем оно раньше начато.

Лечение. При лечении используются методы специфической терапии. Склерома уха наблюдается в виде исключения. Склеромные инфильтраты были найдены в области устья евстахиевой трубы, барабанной полости и наружного слухового прохода (В. И. Воячек); по своим свойствам они не отличаются от инфильтратов обычной локализации в верхних дыхательных путях.

СИФИЛИС НОСА

В прежнее время, до проведения в нашей стране диспансерно-профилактических мероприятий по борьбе с сифилисом, это заболевание преобладало среди других хронических инфекций. Первичные и вторичные проявления сифилиса встречались сравнительно редко, чаще всего наблюдались случаи третичного сифилиса в виде гумм. Гистологически они представляют собой инфильтрат из грануляционных элементов, богатый сосудами, местами облитерированными; среди клеток грануляционной ткани иногда встречаются плазматические, эпителиодные и гигантские клетки; инфильтрат легко распадается в центре, образуя язву с подрытыми более или менее плотными краями. Чаще всего сифилитическая гранулема локализуется на носовой перегородке, особенно в ее нижней части. Распространяясь по костной стенке наружного носа, гумма вызывает его деформацию в виде западения в костной части (лорнетообразный, седловидный нос) до полной его потери. При поражении гуммозным процессом дна носа, т. е. твердого нёба, образуется дефект, сообщающий полость рта с полостью носа. Заболевание протекает безболезненно и медленно. В полости носа обнаруживаются костные секвестры и атрофия слизистой со скоплением обильного количества зловонных корок засохшей слизи. Эти морфологические изменения вызывают появление мучительных в физическом и психическом смысле симптомов: гнусавую речь, попадание пищи в нос, деформацию наружного носа, зловоние, которое мешает общению больного с окружающими людьми.

В диагностике сифилитической гранулемы существенную роль играет анамнез (сообщение об имевшем место ранее заражении, указания женщин на привычные выкидыши, жалобы на ночные боли в конечностях и др.). Иногда при осмотре тела больного обнаруживаются рубцы на голени как следствие перенесенного специфического периостита. Вполне понятно, что у такого больного следует произвести серологическое исследование (реакция Вассермана). Помогает диагностике проведение специфического лечения. Нередко природа заболевания выясняется при простой риноскопии: вся полость носа представляется заполненной зловонными корками, по удалении которых на носовой перегородке или дне носа обнаруживается глубокая язва с сальным дном, с подрытыми краями и обнаженной костью.

Все же следует заметить, что в начале этого заболевания, когда еще не успели развиться достоверные признаки сифилитической природы процесса, гумма может напоминать туберкулезный инфильтрат или неоплазму. В таких случаях диагноз уточняется посредством микроскопического исследования пробного кусочка инфильтрата.

Лечение подобного рода больных специфическое — сальварсан, антибиотики и др. Кроме того, в некоторых случаях прибегают и к хирургическому вмешательству; например: к секвестротомии, удалению полипо-видных наростов, а в последующем — к пластическим операциям наружного носа.

4. Травматический отит. Методы лечения. Травматические средние отиты у детей, как правило, возникают в результате бытовой травмы или исключительно случайных повреждений головы и уха. Причем клиническая картина заболевания зависит от многих факторов, среди которых наиболее важными являются: характер повреждающего агента, механизм травмы, степень повреждения среднего уха и окружающих отделов головы. В. И. Воячек подразделяет травмы мирного времени, что можно отнести и к детскому возрасту, на следующие: 1) травмы бытовые, более или менее случайные или связанные с особенностями быта и передвижений; 2) травмы спортивные (профессиональные); 3) травмы, причиненные огнестрельным или иными видами оружия, но произошедшие не в обстановке военных действий (они по форме не отличаются от таких же травм военного времени); 4) травмы хирургические, связанные с производством тех или иных операций. Кроме того, необходимо их квалифицировать по повреждающему фактору: механическая травма, электротравма, термотравма, актинотравма, химиотравма, баротравма, акутравма, вибротравма и некоторые другие. Среди всех причин у детей наиболее часто возникает травматический отит в связи с механотравмой. Сюда необходимо отнести случаи ударов, ушибов и ранений головы в области уха, при которых возможны повреждения черепа с образованием переломов и трещин, нарушение целости стенок наружного слухового прохода, барабанной полости и сосцевидного отростка, кровоизлияния в полости среднего уха и барабанную перепонку, разрывы барабанной перепонки. Несомненно, важным условием, определяющим дальнейшее развитие процесса, являются и другие моменты, как наличие каких-либо дополнительных повреждений организма, состояние общей реактивности, в частности иммунологической, в момент травмы и период заживления, вирулентности вторично внедрившейся микрофлоры и др. Кроме того, для понимания механизма возникновения травматических средних отитов целесообразно делить повреждения уха на закрытые и открытые. При имеющемся ранении тканей области уха представляется интересным уточнение характера повреждения: без повреждения кости (поверхностное) и с повреждением кости (глубокое), которое, в свою очередь, подразделяется на две принципиально отличающиеся группы (не проникающие в полость черепа и проникающие в полость черепа).

Билет №16.

1. Проводящие пути вестибулярного анализатора. Проводящий путь вестибулярного (статокинетического) анализатора обеспечивает проведение нервных импульсов от волосковых сенсорных клеток ампулярных гребешков (ампулы полукружных протоков) и пятен (эллиптического и сферического мешочков) в корковые центры полушарий большого мозга.

Тела первых нейронов статокинетического анализатора лежат в преддверном узле, находящемся на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток преддверного узла заканчиваются на волосковых сенсорных клетках ампулярных гребешков и пятен.

Центральные отростки псевдоуниполярных клеток в виде преддверной части преддверно-улиткового нерва вместе с улитковой частью через внутреннее слуховое отверстие вступают в полость черепа, а затем в мозг к вестибулярным ядрам лежащим в области вестибулярного поля, area vesribularis ромбовидной ямки

Восходящая часть волокон заканчивается на клетках верхнего вестибулярного ядра (Бехтерева*) Волокна составляющие нисходящую часть, заканчиваются в медиальном (Швальбе**), латеральном (Дейтерса***) и нижнем Роллера****) вестибулярных ядpax

Аксоны клеток вестибулярных ядер (II нейроны) образуют ряд пучков, которые идут к мозжечку, к ядрам нервов глазных мышц ядрам вегетативных центров, коре головного мозга, к спинному мозгу

Часть аксонов клеток латерального и верхнего вестибулярного ядра в виде преддверно-спинномозгового пути направляется в спинной моя располагаясь по периферии на границе переднего и боковою канатиков и заканчивается посегментно на двигательных анимальных клетках передних рогов, осуществляя проведение вестибулярных импульсов на мышцы шеи туловища и конечностей, обеспечивая поддержание равновесия тела

Часть аксонов нейронов латерального вестибулярного ядpa направляется в медиальный продольный пучок своей и противоположной стороны, обеспечивая связь органа равновесия через латеральное ядро с ядрами черепных нервов (III, IV, VI нар), иннервирующих мышцы глазного яблока что позволяет сохранить направление взгляда, несмотря на изменения положения головы. Поддержание равновесия тела в значительной степени зависит от согласованных движений глазных яблок и головы

Аксоны клеток вестибулярных ядер образуют связи с нейронами ретикулярной формации мозгового ствола и с ядрами покрышки среднего мозга

Аксоны III нейронов проходят через заднюю часть задней ножки внутренней капсулы и достигают коркового ядра стато-кинетического анализатора, которое рассеяно в коре верхней височной и постцентральной извилин, а также в верхней теменной дольке полушарий большого мозга

2. Хронический гайморит. - хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как правило, является продолжением острого процесса. Острый воспалительный процесс в пазухе более 4 нед следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6 нед, заболевание уже перешло в хроническую форму.

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая, некротическая.

Этиология и патогенез представлены в начале раздела 2.5, они во многом сходны с таковыми у острого синусита. В плане диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хронического гайморита лежит обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа пазухи и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из пазухи выделяется S. pneumoniae, H. influenzae (характерные и для острого синуита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играет грибковая флора. Наиболее распространенными возбудителями в этом случае являются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации.

Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессиональные факторы.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозный этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиомеатального комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита.

Клиника зависит от формы воспаления пазухи. Наиболее частыми признаками хронического гайморита являются длительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера, чувство тяжести и болезненности в области проекции пазухи. При двусторонних процессах, особенно полипозных, понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.

В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного вполне удовлетворительны, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям, и в этот период больные редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса могут повышаться температура тела, ухудшаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости мягких тканей лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

Хронический гайморит, как правило, сочетается с воспалением клеток решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответствующую симптоматику.

При передней риноскопии обычно наблюдают стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону, как и при остром гайморите, наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемия слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопа, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.

Лечение. Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода.