Полости сердца

Сердце разделено на правую и левую поло­вины, каждая из которых составлена из двух камер — предсердия и желудочка (рис. 9-45).

Правое предсердие (atrium cordis dextrum) формирует правую границу сердца, часть ос­нования и часть грудино-рёберной поверхнос­ти (рис. 9-46). Правое предсердие имеет ушко (auricula atrialis dextra). В правое предсердие

Рис. 9-45. Сердце, продольный разрез.

1 — мясистые трабекулы, 2 — миокард стенки правого желудочка. 3 — сосочковые мышцы, 4 — правый желудочек, 5 — зад­няя створка, 6 — перегородчатая створка, 7 — правый предсердие-желудочковый клапан, 8 — правое предсердно-желудоч-ковое отверстие, 9 — отверстие венечного синуса, 10 — венечная борозда, 11 — зас­лонка венечного синуса, 12 — правое предсердие, 13 — ушко правого предсердия, 14 — отверстие нижней полой вены, 15 — овальная ямка. 16 — край овальной ямки. 17 — межпредсердная перегородка, 18 — отверстие правой лёгочной вены, 19 — от­верстие левой лёгочной вены, 20 — левое предсердие, 21 — перепончатая часть меж­желудочковой перегородки, 22 — левый предсердно-желудочковый клапан, 23 — левое предсердно-желудочковое отвер­стие, 24 — миокард стенки левого желудоч­ка, 25 — сухожильные хорды, 26 — левый желудочек, 27 — мышечная часть межжелу­дочковой перегородки, 28 — эндокард, 29 — висцеральная пластинка серозного перикар­да (эпикард). (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М.. 1974. — Т. III.)

впадают верхняя полая вена (v. сага superior), нижняя полая вена (v. cava inferior) и венеч­ный синус (sinus coronarius cordis). Перекачи­вание крови в правый желудочек происходит через правое предсердно-желудочковое отвер­стие (ostium atrioventriculare dextrum).

Правое предсердие имеет наиболее тонкие стенки (2—3 мм) среди четырёх камер серд­ца. Ёмкость правого предсердия у взрослого 100—140 мл. Пограничный гребень (crista terminalis) делит его на синус полых вен (sinus venarum cavarum) и собственно предсердие (atrium proprium).

• Синус полых вен (sinus venarum cavarum) на­ходится сзади и справа от пограничного греб­ня, которому на наружной стенке предсер­дия соответствует пограничная борозда (sulcus terminalis). В него впадают верхняя полая вена, нижняя полая вена, клапан ко­торой (заслонка нижней полой вены) не выражен у взрослых, но у плода направляет богатую кислородом кровь от нижней по­лой вены к овальному отверстию (foramen

ovale) и далее в левое предсердие, передние кардиальные вены и венечный синус, кла­пан которого (valvula sinus coronarii) может уменьшать обратный заброс крови в венеч­ный синус во время систолы предсердий (см. раздел «Кровообращение плода»). • Собственно предсердие включает переднюю мышечную часть предсердия и находится слева от пограничного гребня, дающего про­исхождение гребенчатым мышцам (mm. pectinati), идущим поперёк стенок пред­сердия. Предсердие включает ушко, имею­щее мышечные стенки и являющееся потен­циальным участком для формирования тромбов, способных в случае отрыва выз­вать эмболию лёгочной артерии. Межпредсердная перегородка (septum interatriale) разделяет правое и левое предсер­дия. На межлредсердной перегородке имеется овальная ямка (fossa ovalis) — остаток эмбрио­нального овального отверстия (foramen ovale), соединяющего предсердия у плода и в 10% слу­чаев не зарастающего в течение всей жизни.

Рис. 9-46. Правое предсердие и пра­вый желудочек.1 — висцеральная пластинка серозного перикарда (эпи­кард), 2 — полость правого желудочка, 3 — эндокард, 4 — миокард стенки пра­вого желудочка, 5 — правое предсерд­но-желудочковое отверстие, 6 — зас­лонка венечного синуса, 7 — отверстие венечного синуса, 8 — правое предсер­дие, 9 — овальная ямка, 10 — отвер­стие нижней полой вены, 11 — отвер­стие верхней полой вены, 12 — аорта, 13 — край овальной ямки, 14 — отвер­стия наименьших вен, 15 — межпред-сердная перегородка, 16 — передняя створка, 17 — задняя створка, 18 — пе­регородчатая створка, 19 — правый пред-сердно-желудочковый клапан, 20 — сухо­жильные хорды, 21 — сосочковые мышцы, 22 — мясистые трабекулы, 23 — верхушка сердца. (Из: Синельников В Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

Топофафическая анатомия груди

• Дефекты межпредсердной перегородки (ДМIIП) наиболее часто обнаруживают около оваль­ной ямки (рис. 9-47). ДМПП у девочек встре­чают в 2 раза чаше, чем у мальчиков. Харак­тер гемодинамических нарушений зависит от градиента давления между правым и левым предсердиями. Поскольку обычно растяжи­мость правого желудочка больше, чем лево­го, сброс крови через ДМПП происходит слева направо. В результате происходит уме­ренное усиление лёгочного кровотока. При некорригированном пороке может возник­нуть поражение лёгочных сосудов, приводя­щее к развитию лёгочного сердца, симптомы которого нарастают с возрастом и в последу­ющем проявляются в виде сердечной недо­статочности.

Рис. 9-47. Дефект межпредсердной перегородки. 1 — пра­вый желудочек, 2 — правое предсердие, 3 — аорта, 4 — левое предсердие, 5 — лёгочный ствол, 6 — левый желудочек. (Из: Исаков Ю.Ф.. Донецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Правый желудочек (ventriculus cordis dexter) формирует большую часть грудино-рёберной поверхности и малую часть диафрагмальной поверхности сердца, проецируется левее пра­вого предсердия до верхушки сердца, получает кровь от правого предсердия и выносит кровь через отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) в лёгочной ствол, расположенный слева от аорты. Правый желудочек имеет уме­ренно толстые стенки (5—7 мм) с хорошо раз­витыми мясистыми трабекулами (trabeculae carneae). В нём выделяют две области: собствен-

но желудочек, который служит для притока крови, и продолжающийся в лёгочной ствол артериальный конус (conus arteriosus) — для оттока.

• Собственно желудочек имеет грубые мышеч-

ные стенки с мясистыми трабекулами, пе­редними, задними и перегородочными со-сочковыми мышцами.

• Артериальный конус имеет гладкие стенки

и ведёт в лёгочное отверстие, содержащее

лёгочный полулунный клапан.

Правый предсердно-желудочковый (трёхствор­чатый) клапан [valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis)] обеспечивает переход крови от правого предсердия к правому желудочку. Он имеет фиброзное кольцо (anulus flbrosus) и три створки (cuspides): переднюю (cuspis anterior), заднюю (cuspis posterior) и перегородочную (cuspis septalis). Каждая створка имеет соеди­нительнотканную основу, которая основани­ем присоединена к фиброзному кольцу и по­крыта эндотелием. Каждая створка направлена в желудочек и удерживается с помощью сухо­жильных струн (chordae tendineae), идущих от свободных краёв створок к стенке желудочка, к сосочковым мышцам или мясистым трабе-кулам. Сухожильные хорды идут от большой передней сосочковой мышцы (т. papillaris anterior), маленькой задней сосочковой мыш­цы (т. papillaris posterior) и обычно от несколь­ких очень маленьких перегородочных сосоч-ковых мышц (mm. papillares septales). Фиброзные кольца — плотные образования, ограничивающие предсердие-желудочковые отверстия. Трёхстворчатый клапан предотв­ращает обратный ток крови в предсердие во время систолы желудочков. При нарастании давления во время желудочковой систолы со-сочковые мышцы, напрягаясь, предотвраща­ют выворот створки клапана. Так как объём желудочка уменьшается в течение изгнания крови во время систолы, сосочковые мыш­цы укорачиваются, чтобы удержать закрытие клапана.

Клапан лёгочного ствола (valva trunci pulmonalis) состоит из трёх полулунных створок: левой, правой и передней (valvulae semilunares sinistra, dextra et anterior). Эти створки присоединены к фиброзному кольцу (рис. 9-48). Их свободные края укреплены соединительной тканью, в цен­тре свободных краёв находится утолщение — узелок (nodulus valvulae semilunaris), полностью закрывающий просвет. Свободные края на-

714 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 9

Рис. 9-48. Клапан лёгочного ство­ла. 1 — узелки полулунных заслонок, 2 — легочный ствол (вскрыт и раз­вёрнут), 3 — правая полулунная зас­лонка, 4 — передняя полулунная зас­лонка, 5 — левая полулунная заслонка, 6 — правый желудочек (вскрыт и развёрнут). (Из: Синельни­ков В.Д. Атлас анатомии человека. — М„ 1974.— Т. III.)

правлены вверх в лёгочный ствол. Лёгочный клапан предотвращает заброс изгнанной кро­ви из лёгочного ствола в желудочек во время желудочковой диастолы. Лёгочный ствол на­чинается на уровне лёгочных клапанов и ле­жит слева от начального отдела аорты. Диа­метр отверстия лёгочного ствола 17-21 мм. Лёгочные синусы (sinus trunci pulmonalis) -небольшие углубления в стенке лёгочного ство­ла, находятся позади каждой створки клапана. Лёгочный ствол имеет длину около 5 см и де­лится на правую и левую лёгочные артерии.

Левое предсердие (atrium sinistrum) формиру­ет заднюю поверхность сердца, имеет ушко (auricula atrialis sinistra). В левое предсердие впадают две (иногда три) правые лёгочные вены и иногда одна, но чаше две левые лёгочные вены (рис. 9-49). Перекачивание крови в ле­вый желудочек происходит через левое пред-сердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum), в котором располо­жен левый предсердно-желудочковый (мит­ральный) клапан [valva atrioventricularis sinistra (valva mi trails)].

Левое предсердие имеет более толстые стен­ки, чем правое предсердие, из-за большего уси­лия, требуемого для преодоления эластичнос­ти чрезвычайно толстых стенок левого желудочка. Ёмкость левого предсердия 90-135 мл. В левое предсердие впадают лёгочные вены, обычно по две с каждой стороны, но часто три справа и одна слева. Левое предсердие содержит оваль-

ную ямку на межпредсердной перегородке — остаток зародышевого овального отверстия (foramen ovale). В левом предсердии выделяют ушко, имеющее мышечные стенки и служа­щее потенциальным участком для формиро­вания тромбов, в случае отрыва способных привести к эмболии сосудов большого круга кровообращения (например, мозговых, венеч­ных, почечных). Доступ к левому предсердию и митральному клапану (например, при про­ведении митральной комиссуротомии) может быть осуществлён путём рассечения левого ушка.

Левый желудочек (ventriculus sinister) форми­рует левую границу сердца, верхушку, треть фудин-орёберной поверхности и две трети ди-афрагмальной поверхности. Получает кровь от левого предсердия. Изгоняет кровь через от­верстие аорты (ostium aortae) в восходящую аор­ту. Стенка левого желудочка в три раза толще стенки правого желудочка. Левый желудочек подразделяют на собственно левый желудочек и преддверие аорты. Собственно левый желу­дочек имеет наибольшую толшину стенки среди всех сердечных полостей.

Левый предсердно-желудочковый (двуствор­чатый, митральный) клапан [valva atrioventri­cularis sinistra (valva mitralis)} служит для пере­качивания крови из левого предсердия в левый желудочек. Этот клапан имеет большую пере­днюю створку (cuspis anterior) и меньшую зад­нюю (cuspis posterior), присоединённые к фиб-

Топографическая анатомия груди

Рис. 9-49. Левое предсердие и левый желудочек (вскрыты и развёрнуты). 1 — эндокард. 2 — миокард стенки левого желудочка, 3 — сухожильные хорды, 4 — левое предсердно-желудочковое отверстие, 5 — межпредсердная перегородка. 6 — овальная ямка, 7 — левая лёгочная вена, 8 — лёгочный ствол, 9 — аорта. 10 — правые лёгочные вены, 11 — ушко левого предсердия, 12 — задняя створка, 13 — передняя створка. 14 — левый предсердие-желудочковый клапан, 15 — сосочко-вые мышцы, 16 — мясистые трабекулы, 17 — висцеральная пластинка серозного перикарда — эпикард, 18 — верхушка сердца. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. III.)

розному кольцу (anulusfibrosus). Клапан имеет большее количество сухожильных хорд (chordae tendineae), чем правый предсердно-желудочковый клапан. Хорды идут от свобод­ных краёв створок к большой передней со-сочковой мышце и малой задней сосочковой мышце. Этот клапан предотвращает обратный ток крови в левое предсердие во время систо­лы желудочка.

Преддверие аорты (ostium aortae) расположе­но выше и справа от митрального клапана. Оно ведёт в восходящую аорту и содержит аор­тальный клапан (valva aortae), состоящий из трёх полулунных створок: правой (valvula semilunaris dextra), левой (valvula semilunaris sinistra) и задней (valvula semilunaris posterior), анатомические строение которых подобно створкам лёгочного клапана. Аортальный кла-

716 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 9

Рис. 9-50. Аортальный клапан. 1 — сосочковые мышцы, 2 — ле­вый желудочек (вскрыт и развёр­нут), 3 — узелки полулунных зас­лонок, 4 — аорта (вскрыта и развёрнута). 5 — правая полулун­ная заслонка, 6 — левая полулун­ная заслонка, 7 — задняя полу­лунная заслонка, 8 — левый предсердно-желудочковый кла­пан. 9 — сухожильные хорды. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974 — Т. III.)

пан предотвращает заброс крови из аорты в желудочек во время диастолы.

Восходящая аорта начинается на уровне аор­тального клапана (рис. 9-50), имеет аорталь­ные синусы (sinus aortae) — небольшие углуб­ления в стенках аорты, в которые при открытии заходят створки клапана, чтобы не допустить сужения сосуда и уменьшить турбулентность потока крови в фазе изгнания желудочка в аор-Ту. От аортальных синусов начинаются венеч­ные артерии. Правая венечная артерия обыч­но начинается из правого аортального синуса. Левая венечная артерия обычно происходит из левого (левого заднего) аортального синуса. При открытии аортального клапана во время систолы желудочка створки клапана закрыва­ют устья венечных артерий. Поступление кро­ви по венечным артериям происходит во вре­мя диастолы, когда аортальный клапан закрыт. Межжелудочковая перегородка (septum interventriculare) отделяет правый желудочек от левого. Большая часть перегородки мышечная (pars muscularis), меньшая перепончатая (pars membranacea).

• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — самый распространённый врождённый порок сердца (рис. 9-51). ДМЖП часто сопровождают другие пороки сердца (коарктация аорты и т.д.). Гемоди-намические нарушения зависят от градиен­та давления между правым и левым желу­дочками. Пока лёгочно-сосудистое сопротивление меньше сопротивления в

большом круге, сброс через ДМЖП будет происходить слева направо. Следовательно, порок изначально бледного типа. Цианоз по­является при склерозировании сосудов ма­лого круга (т.е. в терминальной стадии бо­лезни). Это приводит к увеличению лёгочного кровотока, что в свою очередь уве­личивает объёмную нагрузку левого желу­дочка и может привести к развитию ранней

Рис. 9-51. Дефект межжелудочковой перегородки. 1 —

правый желудочек, 2 — правое предсердие, 3 — аорта, 4 — левое предсердие, 5 — лёгочный ствол, 6 — левый желудо­чек. (Из: Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

Топографическая анатомия груди

сердечной недостаточности. Повышенное лёгочное сопротивление также может при­водить к отставанию в физическом и ум­ственном развитии, частым инфекциям ды­хательных путей, развитию необратимых склеротических изменений в сосудах лёгких. В результате сопротивления кровотоку в сосудах лёгких давление крови становится выше, чем в сосудах большого круга крово­обращения, и возникает обратный сброс крови (синдром Айзенменгера). С этого мо­мента больной становится неоперабельным.