Пневматоракс - попадание воздуха в плевральную полость

Различают пневматоракс:

- закрытый плевральная полость не сообщается с внешней средой.

- с давлением плевральной полости ниже атмосферного, выше и равным ему

- открытый - плевральная полость сообщается с внешней средой.

- клапанный – (напряженный) пневмоторакс с каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение.

- гемопневматоркс – кровотечение в плевральную полость в сочетаниис пневматораксом.

Пневматоракс – патофизиологические механизмы:

- ателектаз легкого уменьшение дыхательной поверхности,

- парадоксальное дыхание – при вдохе и выдохе легкие на пораженной и здоровой стороне меняют свой объем в протифофазе (парадоксально),

- баллотирование средостения непрерывное колебание средостения в ритме дыхания из-за разницы давления в пораженной и здоровой стороне.

- нарушение присасывающего действия грудной полости, Вследствие ликвидации отрицательного давления в плевральной полости нарушается механизм крови по венам венозный застой как в большом так и в малом круге кровообращения с перегрузкой правого сердца,

- раздражение плевры атмосферным воздухом.

Диагностические признаки:

- испуганный вид, одышка, вынужденное сидячее положение, шейные вены, набухшие при перкуссии коробочный звук, при аускультации ослабление дыхания.

- рентгенологические данные различной степени колябирование легкого (малое – колляпс на 2-3см, средней степени - на ½, тяжелый- полностью колябировано легкое без смещения средостения, крайне тяжелое – со смещением средостения. в 2 межреберье по средне-ключичным).

Лечение:

- плевральная пункция эвакуация воздуха шприцом или на слабом режиме активной аспирации отсосом,

- при неразрешающем пневматораксе дренирование плевральной полости,

- при открытом пневматорасе оперативное лечение.

Торакоцентез - под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в VII межреберье по средней аксиллярной линии производят разрез кожи длиной 1см, через который вводят в плевральную полость тро­акар с мандреном-стилетом. Острие мандрена направляют вверх, удаля­ют мандрен, и через троакар вводят дренажную трубку в плевральную полость. Троакар удаляют, дренажную трубку двумя швами фиксируют к коже, дренаж подключают к системе пассивной аспирации по Бюлау (на дистальный конец трубки подвязывается палец от резиновой перчатки. делается надрез кончика резины и опускается в сосуд со стерильным раствором. При необходимости проводится активная аспирация.

Гематоракс кровотечение в плевральную полость - повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен.

- 10% - погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения из межреберных артерий,

- межреберные артерии кроме двух первых берут начало непосредственно от аорты, что обуславливает высокое давление в сосуде,

- межреберные артерии анастомизируют с ветвями внутенней грудной артерии,

- стенки межреберной артерии сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждении,

По количеству излившей крови по Куприянову различают гематораксы:

- малый, кровь в пределах косто-диафрагмального синуса,

- средний – до угла лопатки,

- большой до середины лопатки,

- тотальный - вся полость плевры.

Диагностические признаки:

признаки общей кровопотери в зависимости от степени кровопотери и симптомов повреждения грудной клетки. При аускультации ослабление дыхания при перкуссии притупление. Рентгенологически, УЗИ – наличие жидкости в плевральной полости.

Плевральная пункция является диагностическим и лечебным мероприятием. Проба Рувилуа–Грегуара – при свертывании крови –продолжающее кровотечение, при отсутствии – старая кровь, разжижение за счет действия мезотелия плевральной полости. При повторном скоплении крови дренирование толстой до 1 см в диаметре полихлорвиниловой трубкой в 7-8 межреберье по лопаточной или задней-подмыщечной линии. При свернувшемся гематораксе и продолжающем кровотечения свыше 250 мл в час - оперативное лечение

Травматическая асфиксия – при сдавлении грудной клетки вследствие резкого повышения венозного давления и затруднение оттока крови по системе верхней полой вены. Венозный стаз верхней половины туловища-приводит к множественным петехиальным кровоизлияниям. Разрыв бронхов приводит к быстрому пневматораксу.

Лечение: восстановление проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, кортикостероиды, дыхательные аналептики, профилактика пневмонии

Переломы ребер наблюдаются значительно чаще при закрытой травме. Различают переломы ребер односторонние, двусторонние, одиночные (1-2ребра), множественные три и более, двойной с образованием реберного клапана – наиболее тяжелый. Чаще происходит перелом 5-9 ребер на участках, расположенных между подмышечной и лопаточной линиями. При сдавлении грудной клетки в переднее-заднем направлении переломы возникают в области боковых поверхностей.

При реберном клапане (перелом одного ребра в двух местах) наблюдаются тяжелые нарушения дыхания – вследствие парадоксального движения грудной клетки. При вдохе реберный клапан в отличие от всей грудной клетки западает, во время выдоха выпячивается. Особо опасны передниеи и переднее-боковые реберные клапаны. При повреждении отломками ребер париетальной плевры или тканей легкого может привести к пневматораксу, гематораксу, гемопневматораксу, подкожной эмфиземе.

Диагностические признаки: выраженная ноцицептивная реакция – сильные боли в груди и месте перелома, патологическая подвижность (симптом клавиши). Рентгенологическое исследование позволяет определить локализацию перелома.

Лечение:

- адекватное обезболивание! На догоспитальном этапе аналгетики, на госпитальном блокады (места перелома, вагосимпатическая блокада проводниковая межреберная, при множественных переломах спинномозговая,

- профилактика пневмонии, (антибиотики щелочная ингаляция,

- при реберном клапане продленная ИВЛ оперативная иммобилизация реберного клапана:

- пулевыми шипцами или толстыми лигатурами закрепляют фрагмент за 1-2 флотирующих отломка,

- скелетное вытяжение за ребра и грудину (2-4нед), груз 2-5кг.,

- пластмассовая шина с отверстиями для проведения нитей,

- оперативный метод лечения (остеосинтез танталовой проволокой).

Показания к ИВЛ

- переломы свыше пяти ребер, ОДН тяжелой степени неустраняемая другими методами,

- переломы ребер, тяжелые ушибы одного или обеих легких

- критическая степень нарушения газового состава крови

- Ра О2 менее 65-55мм рт ст.

- нарастающая ОДН сопровождающая нарастанием нарушения кровообращения.

- сопутствующая тяжелая ЧМТ

- острая необходимость переливания больших доз крови и плазмозаменителей

Профилактика пневмонии:

- адекватное обезболивание,

- дыхательная гимнастика,

- физиолечение,

-антибактериальная терапия,

- улучшение дренажной функции дыхательных путей - щелочная ингаляция.

Ушиб легкого – при механической травме - удар в грудную клетку, взрывные травмы. Кровоизлияния в ткани легкого могут быть разрывы интерстиция без повреждения бронхов.

Диагностические признаки: боль в груди, одышка, цианоз, хрипы в легких, кашель может быть с пенистой кровью. Рентгенологически участки затенения с расплывчатыми контурами.

Лечение: адекватное обезболивание, санация трахеобронхиального дерева, антибиотики, для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамин С, Р, антигистаминные препараты. Снижение легочной гипертензии бронхолитики (эуфиллин), АСС, мочегонные. Ингаляции, сердечные гликозиды. При нарастании ОДН – ИВЛ.

Повреждение легкого – наиболее чаще разрывы повреждения легких происходит реберными отломками, ранения огнестрельным, холодным оружием, вследствие тупой травмы грудной клетки. Различают повреждение ткани легкого, контузия легких, кровоизлияние в легкое. Разрыв легких сопровождаются пневматораксом, гемопневматораксом, гемопневмотораксом. Наиболее тяжелые осложнения системная воздушная эмболия, кровотечение в просвет бронха.

Диагностические признаки: зависят от последствий повреждений.

Признаками повреждения легкого являются:

При закрытой травме наличие воздуха в мягких тканях грудной стенки. Он определяется и при пальпации груди (крепитация), при перкуссии (коробочный звук), и на рентгеновском снимке (воздух между мышечными волокнами — перистость мышц, воздух тонкой полосой по боковой поверхности груди на прямой рентгенограмме);

Наличие воздуха в плевральной полости, определяемое при перкуссии (коробочный звук), аускультации (ослабленное дыхание) и на рентгеновских снимках;

Кровохарканье;

Рентгенологически признаки сдавления легкого воздухом, наличие жидкости в плевральной полости.

Лечение: при тупой травме - дренирование плевральной полости

- при неразрешающем пневматораксе и выделении крови после ее эвакуации 250 мл в час - торакотомия.

При проникающих ранениях оперативное лечение - торакотомия, устранение повреждения.

Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожную клетчатку повреждение тканей легкого и париетальной плевры без повреждения кожного покрова. Пневмомедиастинум - воздух в средостении.

Диагностика при пальпации грудной клетки крепитация,,хруст снега”. При пневмомедиастинуме осиплый голос, нарушение фонации. При рентгенологическом исследовании мозаичность рисунка в пределах подкожной клетчатки. При пневмомедиастинуме расширение тени средостения.

Лечение: при умеренной подкожной эмфиземе воздух рассасывается самостоятельно, при сильно-выраженном, когда на всю грудную клетку, лицо, живот необходимо дренирование толстой иглой подкожной клетчатки, устранение причины-пневматоракса, при напряженном пневмомедиастинуме – супраюгулярная медиастинотомия.

Техника операции:

Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина отступя на 1см вверх от края грудины, производят дугообразный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2-4 см. Пальцем, скользя по задней стенке грудины, проникают в переднее средостение. Средостение дренируют, вводя в него резиновую трубку, последнюю фиксируют к коже швом. Кожную рану не ушивают, покрывают стерильной повязки.

Ранение сердца. Подразделяется на проникающие и непроникающие в полость сердца, ранение перикарда.

Диагностические признаки: состояние пострадавших тяжелое, бледность кожного покрова, беспокойство, шейные вены надувшиеся. При тампонаде сердца (скопление крови в полости перикарда 150 мл) триада Бека – АД ниже 70 мм рт. Ст.

Резкое ослабление сердечных тонов, повышение ЦВД свыше 12 мсм. Вод. Ст.), на рентгенограмме расширение тени сердца.

Неотложное оперативное лечение – торакотомия ушивание ранения сердца, перикард ушивается редкими швами, дренирование плевральной полости в третьем и в седбмом межреберье.

Повреждение пищевода -встречается при проникающих ранениях. Классифицируют проникающее, непроникающее в просвет. Повреждение шейного отдела, грудного отдела, абдоминального отдела.

Диагностические признаки: Одышка, цианоз, боли за грудиной, не всегда рвота кровью, рентгенологически-пневмомедиастинум, пневматоракс, наличие жидкости в плевральной полости, при рентгенографии жидкой бариевой взвесью или верографином контраст определяется за пределом пищевода, ФЭГДС – дефект слизистой пищевода.

Лечение оперативное. Характер операции зависит от уровня повреждения.

При повреждении шейного отдела соответственно шейный доступ.

Грудного отдела - торакотомия ушивание разрыва, дренирование плевральной полости,

Абдоминального отдела - лапаратомия ушивание дефекта.

При всех повреждениях прекащение пассажа пищи по пищеводу - необходима гастростома.