БИЛЕТ 33

1) ПОДОШВА (PLANTA P ED IS) Кожа подошвы Плотна и толста, подкожная клетчатка сильно развита и проптапа мощными фиброзными пучками, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиальных сумок в области пяточного бугра и па уровне первого и пятого плюсне-фа- лапговых сочленений). П о д о ш в е н н ы й а п о н е в р о з (aponeurosis plantaris), содержащий сильно ві іражеііііые сухожильные пучки, простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костсй. На уровне этих головок поперечные и про- юлыіыс во юкна подошвенного апоневроза образуют к а м п с с \ _._ал ь н ы е о т в е р с т и я, подоб- ные гсм.ЧГакие имеются на ладони (рис. 1 2 2). Фасциальные ложа и каналы подошвы. I Іодапоневро гичсскос пространство подошвы идущими вглубь от апоневроза перегородками и ілу- бокой (межкостной) фасцией р; зде- лепо на четыре вместилища, или ложа. для мускулатуры подошвы. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (мсзі.{у in. Пехот digitorum brevis и m. abductor hallucis) и sulcus plantaris l&tcra"lis(Me- жду m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti minimi) и связывают подошвенный апоневроз с ілпннои свяжмі подошвы; они лучше всего выражены в переднем отделе предплюсны. Глубокос-ложе заключает межкостные Мыііщы, остальные три принадлежат подошвенным мышцам; из них медиальное ложе содержит мышпы большого пальца, латеральное — мышцы малого пальца, среднее — остальные мышцы (рис. 123). Таким образом,^сдедп е е ^ ^у; содержит ш- flexor digitorum breyjs (наиболее поверхностный ело ілубокую фасцию подошвы, m quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus (и mm. lumbricalcS) и m. adductor hallucis. Медидл1-» ^ заполняют mm. flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m. flexor hallucis longus. Л а гер^ьно ^ т|ожс занимают мышцы малого пальца: mm. abductor и flexor digftTrnniimi brevis. Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно'бывают изолированными, тогда как среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов, переходящих один в другой. Непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный канал; последний переходит в лодыжковый канал, сообщающийся с глубоким лож< м задней области голени. Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны, под сводом стопы. Степки подошвенного канала образованы: с боков — фасциальными пе-). Дистально подошвенный канал ведет в клетчаточную щель среднего фасциального ложа. Фл е гмо ны с топы, как правило, локализуются в ютетчаточноч пространстве.среднего ложа подошвы. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне пре- имуществеггнтгта-ковы: 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием под кожного абсцесса 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы большого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев 3) распространение гноя на тыльную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы; 4) самое тяжелое осложнение — распространение гноя по canalis malleolans (вдоль сухожилий сгибателей пальцев и латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка) на глубокое фасциальное ложе голени. Сосуды и нервы подошвы (рис. 124 и 125). Из двух подошвенных а р т е рий ^plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantans 'medialis'T A plantaris lateralis крупная конечная ветвь а. tibialis posterior Она проходит между ni. flexor digitorum brevis и m quadratus plantae, затем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до основания V плюсневой кости, на уровне которого направляются кнутри, образуя дугу — arcus plantaris. Последняя расположена под косой головкой приводящей мышцы большого пальца и соединяется с глубокой подошвенной ветвью тыльной артерии стопы От дуги отходят аа. metatarseae plantares, из которых возникают аа. digitales plantares. Не р вы (nn. plantares medialis и lateralis) сопровождают одноименные артерии. Ог нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные пальцевые нервы.__ РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ СТОПЫ Наибольшую опасность представляют флегмоны срединного подошвенного костно-фасциального лп^а_ так как они имеюг тенденцию распостраняться в заднее глубокое клет- чаточное пространство голени. Вскрытие подошвенных флегмон большей частью производят боковыми разрезами по медиальщщу, либо по латеральному краю свода в зависимости от того, где болеё~ выражены явления отека. Не рекомендуется применять срединные разрезы, так как подошвенный апоневроз сужает просвет раны и затрудняет дренирование гнойной полости. \ / Разрезы по Делорму. Разрезы проводят соответственно медиальной и латеральной апоневротическим перегородкам. Для определения направления перегородок проводят поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки, т. е. на 4—5 см кпереди от заднего края пятки Проведя разрез от середины указанной линии по направлению к третьему межпалыіевому промежутку, вскрывают латеральный канал. Разрезом от середины медиальной іюТговиньПтштсречной линии в направлении первого межпальцевот промежутка вскрывают медиальный апоневротический промежуток (рис. 244). После рассечения подошвенного апоневроза крючком оттягивают в сторону апоневроз вместе с m. flexor digitorum brevis и проникают в расположенную под этой мышцей полость абсцесса. При медиальном разрезе необходимо остерегаться повреждения n plantaris medialis. taris medialis. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА СТОПЕ Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, который показал анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы. Показанием к этой операции служат травмы всех пальцев стоны с размозжением или их некроз вследствие отморожения. Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца. На тыльной стороне разрез проводят по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проходит несколько дистальнее уровня межпальцевых складок (рис. 259). Для укрытия объемистой головки I плюсневой кости подошвеп- ный кожный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки. По медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня головок I и V плюсневых костей. Поучившиеся кожные подошвенный и тыльный юскуты отделяют от пальцев до уровня плюс- не-фаланговых суставов. Кожные лоскуты оттягивают острыми крючками так, чтобы была обнажена вся линия плюс не-фаланговых суставов. Затем сильно сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом, идущим слева направо, последовательно вскрывают с тыльной поверхности всю линию плюсне-фаланговых суставов. Захватив крепким зажимом Кохера мягкие ткани крайнего левого (по отношению к хирургу) пальца, оттягивают его сильно вперед и, введя сбоку в сустав изогнутые ножницы, отсекают все пальцы одним препаратом. С головок плюсневых костей хряш не срезают. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. Подошвенный кожный лоскут соединяют шелковыми узловыми швами с тыльным.

2)ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ Границы Слои Поверхостные лимфатические сосуды впадают частью в поверхностные околоушные, частью в позадиушные узлы. П о в е р х н о с т н а я фа с ц и я образует здесь тонкий листок. Он, как полагают, являегся продолжением сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке лица. В и с о ч н ы й а п о н е в р о з (fascia temporalis) состоит из двух листков — поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубоким листок к внутренней. Между листками заключен в т о р о й с л о й жи р о в о й к л е т ч а т к и — межапоневротический. Глубокий листок значительно плотнее поверхностного и содержит сухожильные волокна. Височный апоневроз прикрепляется к верхней височной линии и настолько прочно связан с надкостницей, что патологические скопления, развивающиеся по ним, не могут переходить на соседние области свода черепа, а на- првляются книзу, в подвисочную ямку, а оттуда — на лицо. Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит т р е т и й с л о й к л е т ч а т к и — подапоневротический. Он содержит значительное количество жира и позади скуловой дуги и скуловой кости непосредственно переходит в жировой комок БишаГ^ Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и прс- реходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще височной мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn. temporales profundi. Глубокие височные артерии происходят главным образом из челюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отходят от двигательной порции тройничного нерва, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, т т. pterygoidei и т. masseter. Г л у б о к и е л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы височной облети впадают в nodi lymphatici parotidei profundi и аностомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха. Н а д к о с т н и ц а в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит dipkre и легко подвергается перелому. В виду того что к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества. Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater с р е н н я я а р т е р и я т в е р д о й м о з г о в о й о б о л о ч к и (a. meningea media), явлющаяся основной артерией, питающей dura mater. Она происходит от a. mflxillaris и через foramen spinosum вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю (г. frontalis) и заднюю (г. parietalis). Направление этих ветвей не отличается постоянством, однако можно сказать, что передняя ветвь направляется чаще кверху, образуя дугу, вупоклостью обращенную кпереди, в то время как задняя ветвь идет кзади и кверху, но нередно имеет почти горизонтальное направление (рис. 274). Средняя артерия твердой мозговой оболочки и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Передняя ветвь артерии в половине случаев проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается \ в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находятся смежные отделы трех долей головного мозга — лобной, теменной и височной, покрытые паутинной и мягкой оболочкой и отделенные друг от друга важнейшими бороздами: роландовой и сильвиевой. Обе ветви a. meningea media в соем ходе следуют положению важнейших отделов мозговой коры. Ход передней ветви соответствует положению пред- н >0 9 8 7 A центральной извилины лобной доли головного мозга. Ход задней ветви отвечает положению височной доли.-Эти данные для диагнастики экстрадуральных (иначе — эпилуральных) гематом, возникающих при повреждениях средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей, когда скопляющаяся в результате перелома свода черепа между костью и dura mater кровь отслаивает постепенно твердую мозговую оболочку от кости и сдавливает мозг. В случаях, когда такая гематома образовалась на почве повреждения самого ствола артерии или ее передней ветви, на стороне, противоположной той, которая подверглась травме, возникают симптомы раздражения, а затем и паралича двигательных зон мозговой коры ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТРЕПАНАЦИИ СВОДА ЧЕРЕПА Трепанация (вскрытие полости черепа) — оперативный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на мозге и его оболочках Вскрытие полости черепа и обнажение различных участков больших полушарий осуществляют двумя методами: костнопластическим и резекционным При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладыва- Костнопластическая трепанация черепа пп способу Олп- вгкроім. Кожно апоневротический лоскут отведен кверху, костная пластинка на мышечной ножке отведена вправо. Слева показаны схема разреза и расположение трешниитоллых отверстий. ют на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым. Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способами: а) раздельным выкраиванием кожно-апоневратического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона), (рис. 304); б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожнонадкостничной ножке (способ Вагнера— Вольфа)(рис. 305). Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (вагнер-вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута. Доступы к различным отделам головного мозга избираются преимущественно на местах ближайших проекций опухоли или инородных тел по отношению к своду черепа. К основанию мозга, например, избирается боковой доступ через височную область, по гребню крыла основной кости, где имеется возможность оттеснить лобную и височную доли и подойти к основанию мозга. Для обнажения лобных долей рекомендуется разрез, идущий от верхнего края глазницы, окаймляющий сверху лобный бугор и заканчивающийся на уровне верхнего края ушной раковины. Для обнажения обеих центральных извилин и теменной доли лоскут выкраивают между лобным и теменным буграми с основанием, расположенным на уровне верхнего края ушной раковины, и вершиной, находящейся у стреловидного шва. Для обнажения височной доли кожный лоскут выкраивают в области виска разрезом, проходящим от скулового отростка лобной кости вверх по краю проекции чешуи височной кости и далее спускающимся позади ушной раковины к основанию сосцевидного отростка. Границы области несколько выходят за пределы височной мышцы и соответствуют линии прикрепления височного апоневроза. Представление об этих границах можно получить при сокращениях височной мышцы Глубокие слои височной и лобно-теменно-затылочной области резко отграничены друг от друга благодаря тому, что височный апоневроз прочно связан с надкостницей и прикрепляется вместе с ней по верхней височной линии. Кожа в заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лобно- геменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонка и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку. В слое подкожной клетчатки лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, а также сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины проходит a. temporalis superficialis в сопровождении одноименных вен и п. auriculotemporalis (см рис. 273) Нерв располагается обычно позади артерии, но может проходить между артерией и венами или впереди сосудов (см рис. 293). Он снабжает своими ветвями кожу височной области и частично ушной раковины, капсулы сустава нижней челюсти и посылает ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой отмечаются связи между п. aunculotemporalis и п. facialis. В переднем отделе височной области в иннервации кожи участвуют также ветви п. infraorbitalis. В подкожной клетчатке проходят ветви лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. В пределах височной области отмечаются связи между ветвями лицевого нерва и второй ветви тройничного. Позади ушной раковины проходят ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва. ТЕХНИКА КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОЙ ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА Линию разреза намечают в зависимости от локализации патологического процесса. С целью уменьшения кровотечения при разрезе мягких тканей ассистенты кончиками пальцев обеих рук плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург в это время пальцами сдавливает участок кожи по внутренней границе разреза и оттягивает ее кнутри, т. е. к основанию лоскута. Лоскут выкраивают или сразу, 1—2 движениями ножа, или по частям. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами, скальпелем или тупо до самого основания. Лоскут отводят книзу и приступают к остановке кровотечения из раны наложением шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и фиксируют его цапками к операционному белью. Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона. После этого скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута (рис. 306). Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (в среднем 5—6) по границе намеченного костного лоскута. Так как череп имеет сферическую поверхность, по которой тупой конец фрезы скользит, рекомендуется сначала сделать небольшое углубление в кости остроконечным сверлом до появления кровавой стружки. В дальнейшем топкую фрезу заменяют более толстой шаровидной. Шаровидной фрезой сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей lamina vitrea, чтобы избежать опасности повреждения мозгового вещества. Осторожными движениями острой ложечки несколько расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи (рис. 307) или же приступают к удалению костных перемычек между трепана- ционными отверстиями щипцами Дальгрена или Борхардта. Проволочная пила образует более узкую щель, чем щипцы Дальгрена, и выкраивание лоскута производится быстрее. Поэтому в практике нейрохирургов чаще применяются проволочные пилы. Удобство использования проволочной пилы заключается еще и в том, что пилой можно сделать косые срезы костной пластинки, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно. Чтобы проволочная пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигаю! конец пилы. Кровотечение из костных краев (w. diploe, emissaria) при трепанации может достигать значительных размеров, особенно вблизи поперечного и сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Для остановки кровотечений из губчатого вещества кости применяю] орошение костного пропила 3% раствора перекисц водорода и плотное втирание стерильного воска по костному краю Ножку выпиленного кожного лоскута надпиливают изнутри пилой Джильи (концы пилы надо сильно развести) почти до надкостницы. После этого ножка костного лоскута легко ложится и удерживается только мышцей и надкостни цей. Лоскут отводят книзу (рис. 308). Следует помнить о том, чтобы острыми краями надлома не поранить a. meningea media. Если же это произошло, на кровоточащий сосуд необходимо быстро наложить кровоостанавливающий за- жим и перевязать шелковой лигатурой вместе с твердой мозговой оболочкой. Операционное белье в окружности раны меняют, моют руки и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Разрез твердой мозговой оболочки производят только после предварительного уменьшения ее напряжения путем удаления 30—40 мл ликвора из поясничного прокола. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом или выкраивают из нее лоскут, основание которого обращено к сагиттальному синусу или в другом направлении в зависимости от места операции. Необходимо следить за тем, чтобы линия разреза твердой мозговой оболочки была проведена не у самого края костного отверстия, а отступя от него на 0,5—1 см. Это позволяет наложить швы на твердую мозговую оболочку. После окончания операции в полости черепа сшиваю г края твердой мозговой оболочки отдельными швами и укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на кожную рану.__

3)Топография пахового канала при паховой грыже. Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предсу- ществующие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или оперативных вмешательств. Для грыжи брюшной стенки характерно наличие фыжевих ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка' (вТтпячивйТТЙе париетальной брюшины) и грыжевого содержимого (кишки, сальник и нр.). В механизме образования паховой грыжи имеет значение недостаточное развитие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом замечено, что грыжи чаще развиваются при высоком и широком паховом промежутке, имеющем треугольную форму, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой и поперечной мышц, а с другой — узкая нижняя часть прямой мышцы. Высота пахового промежутка может достигать в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы в пределах промежутка, в частности серповидный апоневроз, слабо развиты или почти отсутствуют. Из работ П. А. Куприянова, Н. И. Кукуджанова и др. следует, что у здоровых людей передняя стенка канала образована не только апоневрозом на- ружной косой мышцы живота, но и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка канала — нижним краем поперечной мышцы живота (рис. 435). Такое строение передней и верхней стенок пахового канала объясняется тем фактором, что у здоровых мужчин внутренняя косая мышца живота в значительном большинстве случаев покрывает своими мышечными волокнами семейной канатик. Между волокнами, образующими мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), и основной массой внутренней косой мышцы остается лишь узкая щель. Поперечная же мышца живота своими нижними волокнами проходит выше внутренней косой и обычно не покрывает семенного канатика, а примыкает к нему сверху. В тех случаях, когда нижние пучки внутренней косой мышцы живота не покрывают семенного канатика, а располагаются выше, создаются условия для грыжеобразования. Основным элементом передней брюшной стенки, противодействующим внутрибрюшинному давлению в пределах пахового треугольника, является внутренняя косая мышца живота. Если же мышца своими нижними пучками располагается выше семенного канатика, то при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы задняя стенка пахового канала, всегда наиболее слабая, не может долго противостоять внутрибрюшинному давлению (П. А. Куприянов). К этому надо добавить, что тот пучок мышцы, поднимающей яичко, который начинается от передней стенки влагалища прямой мышцы живота, у больного, страдаюшего грыжей, атрофируется. Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми. При к о с о й п а х о в о й г рыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как ска- зано выше, соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри.общей влагалищной оболочки, будучи окружен элементами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже Мешок расположен внутри семенного канатика (рис. 436 и 437). Пучки m. cremaster расположены поверх общей оболочки. В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы пахо вого канала, а по мере увеличения выходиг через поверхностное паховое кольцо и затем но ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин — в клетчатку большой половой губы). Возникновение пр ямо й г рыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расгюложен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мшиаш ѵ (см. рис. 436 и 437). В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возможно образование в р о ж д е н н о й п а х о в о й г рыжи. При этой форме грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незарашении сохраняет ЩлйКом ШноТюлоШГІГэгой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины (см. рис. 437); поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной грыже невозможно. Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) составляет так называемая с к о л ь з я щ а я г рыжа, или грыжа от соскальзывания. При этой форме пристеночная брюшина, образуюшая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрю- шинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким оріаном является слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже — сигмовидная.__ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ (HERNIOTOMIA INGUINALIS)1 г/ Положение больного на спине Обезболивание. Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз. Техника операции по Жирару—Спасокукоцкому. Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Ьго начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для доста1 Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение* (herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца. точного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их. В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его^ рассекают оболочку семенного канатика и обнажаю стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка гутю-с ломощью тупфера1 (рис. 462), чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов. Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить ссмявыпосящий проток и внутреннюю семенную артерию (a. testicularis). В случае, если отыскать грыжевой мешок трудно, больному предлагают покашлять, чгобы в мешок вьшиш внутренности. Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его “шейки” в области внутреннего пахового кольца. Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают' на две стороны (рис. 463). При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastrica inferior. Мешок отсекают* на 2 см дистальнее^места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры. Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхтШй (медиальный) скГ7т апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косоіГи "поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов,- ШГЧТЦ Гая бтлатсрального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быт* наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца (рис. 464). Следует остерегаться захватывания в швы п. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов (рис. 465), оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и 1 Марлевый шарик, взятый в зажим Кохера или подобный инструмент. Техника операции по Бассини. Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начи- нают с рассечения fascia trans ve.tsa-падлльншад Rs т ем грыжи в медиальном уча- стке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семейной канатик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала (рис. 467, 6); незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика. А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.__ ОПЕРАЦИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции изменяют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость. Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. После этого определяют сбстояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на ее стенке нет явно некротических (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску — розоватую или красную — и пока не восстановится перистальтика. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость. Наличие стойкой чериои окраски веси петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки. Остальную часть операции производят по одному из описанных выше способов. ОПЕРАЦИИ ІІРИ СКОЛЬЗЯЩИХ ГРЫЖАХ Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной Чаще всего встречаются скользящие право- стороннисГпаховые грыжи слепой кишки (рис. 470). Слепая кишка образует задне-латеральную стенку мешка. При операции возникает опасность не заме- rim, это обстоятельство и вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. В результате этого может произойти опасное загрязнение операционного поля с проникновением инфекции в брюшную полосгь, образование калового свища и т. п.Чтобы избежать указанных осложнений, при скользящей грыже выделяют лишь ту часть мешка, КРіо_щя.ііаходится дистальнее (ниже) расположенного в ее* стенке органа. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятившегося органа Отверстие в оставшейся части мешка ушивают пСПре- рывным обвивным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость жи вота. Если грыжевой мешок оканчивается на уровне дна слепой кишкй? ю его не вскрывают и погружают вместе с кишкой в полость живота, паховой канал закрывают обычным способом.