Операции при бедренных грыжах

Гуществующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного капала (Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.). При бедренных грыжах могут применяться пластические способы, когда ірыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.). Положение болььото на спине. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз. Бедренный способ Производя! косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от т'поекционной линии бедренных сосудов (см. рис. 473. Б, в, г); встречающиеся в подгохиой клетчатке лимфатические узлы обходят, так как они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить ѵ. saphena magna. Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную'часгь ірыжевого мешка имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гла (кой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировом оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. Посте осмотра полости мешка и вправления __________содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальнои стенки грьшевощ дшшка мѳчевѳй щаъщы мешок на уровне шейки прошивают шелко- вой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на І см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, кото рое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) (рис. 468). Для эТ'ОГО крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны^бедренную вену, чтобы иметь ее все время на ввду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pecline. — Паховой способ по Руджи—Парлавеччо. При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала,.семенной кашѵшк..выделяют и аттяглваюі; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его1.; ___________ 1 Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то обработку и удаление его производят со столоны б сита, оттянув нижний край разреза мягких тканей

Далее тщательно освобождают от жировом клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куиерову) связку, медиально — лакунарную (жимбернатову) связку, а латерально изолируют бедренную вену. Когда внутреннее отверстие бедренного канала (“воронка”) становится отчетливо виДТ?о71 ірЗЙЗВОДЯт"ёгсГіакры гие путем соединения паховой и лонной связок (рис. 469) двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парла- веччо). После наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывается не только внутреннее отрерстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, так как подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка. При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать после вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляющего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чгобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.__

2)Глубокие межмышечные промежутки В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области, позади груди- но-ключично-сосковой мышцы, кнаружи от шейных внутренностей, находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже — trigonum scalenovertebrale. Пр е д л е с т н и ч н ы й п р ом ежу т о к (spatium antescalenum). Его образуют m. scalenus anterior г.чапн mm.jiternolivoitfoiis и ^ ernolhvreoidens спереди и снутри, m. sternocleidomastoideus спереди и снаружи. передней и средней лестничной мышцей находится ^абапйтйеіжгЯепидО который расположен уже в пределах наружного шейногеТреугольншса. В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь) ^bulbus v. jugularis inferior, n vagus и начальный отдел a. carotis communis. В самом нижнем отделе промежутка находится v. subclavia, сливающаяся с v. jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова). В предлестничном промежутке находится также n. phrenicus, топографию его см. ниже. В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена (см. рис. 325), кроме того, в венозный угол на левой сгоропе впадает ductus thoracicus, на правой — ductus lymphaticus dexter. Топография диафрагмального нерва. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) возникает главным образом из IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва, а впереди нерва располагается клетчатка, заключенная между второй шейной фасцией, образующей здесь влагаіище m. sternocleidomastoideus, и пятой фасцией. Вблизи ключицы непосредственно впереди нерва находится m. omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпереди — вторая фасция и m. sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление — сверху вниз и снаружи кнутри — и переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва. Выше ключицы нерв пересекает поперек аа. transversa colli и suprascapularis. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale). Ему соответствует наиболее глубокий медиальный отдел нижней части грудино-ключично- сосковой области. Первым отделом п о д к л ю ч и ч н а я а р т е р и я сзади и снизу прилежит к куполу плевры Спереди правую и левую подключичные артерии покрывают сосуды, нервы и мышцы (грудино-ключично-сосковая, грудино-подъя- зычная и грудино-щитовидная). Взаимоотношения подключичной артерии с этими сосудами и нервами на правой и левой стороне различны. Впереди п р а в о й подключичной артерии располагается венозный угол. Между венозным углом и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз: блуждающий нерв — ближе к срединной линии, диафрагмальный — кнаружи то него (между обоими нервами находится ansa subclavia n sympathici). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерва. Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия Впереди л е в о й подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плече-головной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus — кнутри, п. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Левый возвратный нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудного протока перекрещивает подключичную артерию спереди, как раз у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола (Н. И. Пирогов). От подключичной артерии в первом отделе отходят следующие ветви. Ближе всего к срединной линии от выпуклой части дуги подключичной артерии отходит a. v e r t e b r a l i s. Она располагается вертикально кверху в борозде между m. scalenus anterior и т. longus colli, а затем вступает в foramen transversarium VI шейного позвонка. Кнаружи от позвоночной артерии, у внутреннего края передней лестничной мышцы, от подключичгрй артерии отходит 1 1 и д cus t h y r e o c e r v i c a l i s, разделяющийся нг(4 ветви: аа. thyreoidea inferior, cervicalis ascendes, cervicalis superficialis и suprascapularis. Из них a. tryreoidea inferior поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного позвонка образует дугу, пересекая расположенную кзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него. Остальные две артерии идут назад в косо-поперечно направлении. От вогнутой части дуги подключичной артерии отходит книзу a. thoracica interna.

3)Топография шейной части грудного протока. Грудной проток поднимается из заднего средостения на левую половину шеи, проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка ductus thortacicus образует направленную кпереди и кнаружи, а затем книзу дугу, лежащую в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Здесь грудной проток прилегает к куполу левой плевры и проходит кпереди от начальной части подключичной артерии, звездчатого угла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от нижней щитовидной артерии, поперечной артерии шеи и надлопаточной). Сосудисто-нервный пучок внутреннего шейного треугольника (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus) остается кпереди от грудного протока, a n. phrenicus располагается, как правило, позади дуги протока или его устья (рис. 331). Конечный отдел грудного протока чаще всего разделяется на несколько русел, что имеет практическое значение, поскольку этим обеспечивается движение лимфы в случае сдавления части русел грудного протока. Несмотря на наличие нескольких русел, грудной проток в большинстве случаев впадает в вену одним устьем, чаще всего — в левую внутреннюю яремную вену, реже — в левый венозный угол. О БН АЖ ЕН И Е ПЛ ЕЧЕВОГО СП Л Е Т ЕН И Я (PLEXUS BRACHIALIS) В зависимости от уровня и характера повреждения плечевого сплетения избирают соответс твующий оперативный доступ к нему, обеспечивающий под код к всі ним сплетения па веем протяжении от бокового треугольника шеи до подключичной области, либо ограничиваются разрезом, позволяющим обнажить плечевое сплетение над ключицей или в подключичной ямке. Однако при всех условиях оперативный доступ делают широким и большей частью с пересечением ключицы, обеспечив этим возможность ревизии сосудисто-нервного пучка.

Положение больного на спине, голова наклонена в противоположную от операционного поля сторону. Рука отведена в сторону под прямым углом и пометена на приставной столик. Разрез кожи начинают у заднего кпая in. sternocleidomastoideus на уровне его верхней трети и проводят вниз в косом направлении до пересечения с серединой ключицы. Отсюда разрез ведут по передней поверхности ключицы кнаружи и переходят в sulcus dcltoideopectoralis. Р ассекают кожу, поверхностную фасцию шеи и m. platys- т а. Образовавшийся лоскут мягких тканей вместе с nn. supraclavicularis крючком оттягивают латерально. Рассекают _вто - рую фасдию___ніеи; наружную яремную вену, проходящую над ней, пересекают между двумя лигатурами либо оттягивают вместе с грудино-ключичнососковой мышцей медиально. Далее рассекаю г третью фасцию и m. omohvoideus: концы мышпы предварительно прошивают, чтобы легче было сшить мышцу в конце операции. Марлевым тампоном раздвигают клетчатку тю^ '.р/.ц^сй фасцией и обнажают m. scalenus anterior, покрытую пятой фасцией шеи. Здесь между ключицей и передней лестничной мышцей (spatium antcscalenum) виден верхний край дуги подключичной вены. Защитив подключичную вену (опасность воздушной эмболии при ранениях ее!) тупым инструментом отводят в медиальную сторону переднюю лестничную мышцу вместе с диафрагмальным нервом, расположенным на ней. Если появляется необходимость расширить доступ, перерезают m. scalenus anterior. После этого выделяют из рубцовой ткани стволы плечевого сплетения. У наружного края передней лестничной мышцы выделяют V, VI и ѴП спинномозговые нервы, непосредственно у подключичной артерии проходит VIII спинномозговой нерв, а несколько лагеральнее — верхний и средний первичные стволы плечевою сплетения. Выделение стволов сплетенья из рубцовой ткани лучше производить острым путем, ос торожными движениями скальпеля, защищая при этом подключичные сосуды шпателем. Рапу закрывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, и приступаю! к обнажению нервов плечевого сплетения ниже ключицы. В нижнем отделе кожного разреза рассекаюі фасцию над sulcus dcltoideopcctoralis, перевязывают v. cephalica и проходят вглубь между m. deltoideus и т. pectoralis major, частично надсекая большую і рудную мышну. Разрезав fascia clavipectoralis, обнажают сосудисго-нервпый пучок ниже ключицы. В случае необходимости расширить доступ книзу рассекаюі поперечно малую грудную мышцу. Далее разрезаюг надкостницу по передней поверхности

ключицы и отслаивают распатором по ее окружности на участке

предполагаемого распила. Прежде чем подвести проволочную пилу, рекомендуется нанести тонкой дрелью два отверстия в ключице для последующего осуществления костного шва. Производят поперечный распил ключицы проволочной пилой. Отрезки ключицы слегка разводят в стороны однозубыми острыми крючками, рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу. Отрезки ключицы свободно разводят в стороны и открывают широкий доступ к стволам плечевого сплетения и сосудам (рис. 162)1 По окончании хирургического вмешательства на нервных стволах сшивают подключичную мышпу. ключицу, грудные мышцы, фасции и кожу. Описанный доступ можно ограничивать и расширять в зависимости от локализации повреждения. При ранениях в боковом треугольнике шеи можно 1 При больших рубцовых изменениях рекомендуется произвести частичную резекцию ключицы для улучшения доступа к плечевому сплетению.

3)ДЕЛЕНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НА ЭТАЖИ Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа — верхний и нижний (см. рис. 439). Деление это условное, так как полного разграничения между этажами в действительности нет1, однако для практических целей такое деление удобно. Линия, по которой корень брыжейки поперечноободочной кишки связан с задней брюшной стенкой, проходит следующим образом: справа она начинается несколько ниже уровня середины правой почки, затем пересекает середину нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы и далее проходит по переднему краю тела железы, достигая левой почки примерно на уровне ее середины. Эта линия приблизительно соответствует поперечной линии, которая на передней брюшной стенке соединяет нижние точки десятых ребер. В в е р х н е м э т аже брюшной полости находятся: печень, желудок, селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее она рассматривается как орган брюшной полости, так как оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В н ижн е м э т аже брюшной полости находятся: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка. Тонкая кишка укреплена на брыжейке, начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжеики Благодаря наличию брыжейки подвижность тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно слепокишечного (илеоцекального) угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesentern) имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестпово-ппдгадошнпму сочленению (рис. 455). Длина корня брыжейки15—18 см.

К р о в о с н а б ж е н и е тонкой кингки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви (до 20 и более) — аа. jejunales и aa^ ilei — к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободоч^ ной кишки (рис. 456). Проходя между листками брыжейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие д у г и, или а р к а д ы. Из последний возникают сосуды, вновь делящиеся и образующие дуги В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго, третьего (и даже четвертого, петого) порядка В самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к илеоцекальному углу строение сосудистых аркад усложняется и количество их увеличивается. В е н ы тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

КИШЕЧНЫЙ ШОВ АНАСТОМОЗОВ Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: в с к р ы т и е (т о ми я) с последующим зашиванием полости, например гастротомия — вскрытие желудка: н а л о ж е н и е с в ища (с т о м и я) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например гастростомия — свищ Желудка, колостомия — свищ толстой кишки, хо- лецистомия — свищ желчного пузыря: н а л о ж е н и е с о у с т ь я (а н а с т о м о з) между отделами желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; и с с е ч е н и е ч а с т и или ц е л о г о о р г а н а (р е з е к ц и я, э к т о м и я), например резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка. Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишеч- ного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-под- слизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком. При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из на ружного серозно-мышечного слоя и внутреннего — слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологиче ские и механические свойства составляю щих их тканей: пластические свойства се розного __ і.рюшиннога)Г.~ покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альбегуа. J tmc. 476, в), представляю щий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Жели (рис. 476, б)1 и серозно-серозного НІШГ* Ламбера_/рис. 476, а). При серозном шве Ламбера на каж дой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэто му шов этот принято называть серозно- мышечным. Шов- Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицирован ным, “грязным”, шов Ламбера — наруж ным, неинфицированным — “чистым”. Внутренний (сквозной) шов, проходя через подсашишдй сдрй обеспечивает механическую п р о ч н о с т ь О н не позволяет краям разреза кишки разойтись под влия нием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемо- статичсским, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в трэд слизистом слое. Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложе нии основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происхо дит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содер жимым кишки, нздо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При ч /і V \ сшивании краев серожо- мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизаиию и главным образом асептичность. Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования (И Д Кирпаговский) выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, отторжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки, в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпите- Лизация и образование желез затягиваются до 15— 30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубен. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга Изолированный шов подслизистой - суб- мукозный шов (И. Д. Кирнатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т е. без употребления за жимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6 -9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала. РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения Обезболивание. Наркоз, местная анестезия. Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живога, отступя на 2—3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 478). Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным_цепре=- рывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скоршіжный шов, или шов ШмиДепа); этим швом стенка кишки вворачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки. Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным ццюм. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно 'Менее массивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами (рис. 479, г). Еще быстрее можно обработать культю," перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовои ниткои и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше. После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и перифе рический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные жомы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узлов ых шелковых серозно-мьп печных швов по Ламберу (первый “чистый” шов) (рис. 480, а); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (анти- мезентериального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного '(загрязценного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенные серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают- двумя анатомическими пинцетами поперечно к оси кишки склалкѵ стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно- мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кии іечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до к онца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли (рис. 480, б). Приступают к сшиванию внутренних 'краев (губ) полу ившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым шво м через все слои (шов Же- ли). Шов начинают соединением углов обоих отверстий (рис. 480, е); стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя на чало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание сборчатости (гофрирования) линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать н ить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с Рис. 478.

помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидеиа (второй “грязный” шов) (рис. 480, г) Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь Дойдя до начала “грязного” шва, конец кеттуговой нити связывают двойным узлом с ее началом Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки, руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к последнему этапу — накладыванию ряда узловых серозно-мышечных Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмвдена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии “грязного” шва. Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов, внутренним — сквозным и наружным — серозно- мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение. При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляе мой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии, благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе (рис. 481). Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перигонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки. В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например тонкой — при ее резекции, двенадцатиперстной — при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы “п”. Танталовые скобки по отношению к тканям ней тральны и не вызывают воспалительной реакции. Сшивающий аппарат (рис. 482, 483) состоит из двух основных частей: скобочной и упорной. На скобочной части находится магазин для скобок и толкатель, связанный с рукояткой. На крюке упорной части расположена матрица с канавками, упираясь в которые, скобки, пройдя через сшиваемые ткани, загибаются и приобретают форму буквы ”’В ”. Сшиваемые ткани — стенки кишки — помещают между матрицей упорной части и магазином скобочной; вращением гайки эти части сближают, охватывая сшиваемые ткани, рукоятку сжимают до упора, при этом скобки выталкиваются из магазина и прошивают; не снимая аппарата, накладывают на удаляемую часть раздавливающий зажим (Кохера) и отсекают кишку по линии наложенного аппарата. Аппарат снимают и получающуюся культу погружают узловыми серозно-мышечными швами Этим же аппаратом ушивают культю двенадцатиперстной кишки. Аппарат УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) накладывает двухрядный шов с погружением первого ряда. Созданы также аппараты для механического накладывания кишечных желудочно-кишечных анастомозов. _ КИШЕЧНЫЙ ШОВ И THnjbl АНАСТОМОЗОВ Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов: в с к р ы т и е (т о ми я) с последующим зашиванием полости, например гастротомия — вскрытие желудка: н а л о ж е н и е с в ища (с т о м и я) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например гастростомия — свищ Желудка, колостомия — свищ толстой кишки, хо- лецистомия — свищ желчного пузыря: н а л о ж е н и е с о у с т ь я (а н а с т о м о з) между отделами желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; и с с е ч е н и е ч а с т и или ц е л о г о о р г а н а (р е з е к ц и я, э к т о м и я), например резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка. Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишеч- ного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-под- слизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анасто- мозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком. При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из на ружного серозно-мышечного слоя и внутреннего — слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологиче ские и механические свойства составляю щих их тканей: пластические свойства се розного __ і.рюшиннога)Г.~ покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альбегуа. J tmc. 476, в), представляю щий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Жели (рис. 476, б)1 и серозно-серозного НІШГ* Ламбера_/рис. 476, а). При серозном шве Ламбера на каж дой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэто му шов этот принято называть серозно- мышечным. Шов- Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицирован ным, “грязным”, шов Ламбера — наруж ным, неинфицированным — “чистым”. Внутренний (сквозной) шов, проходя через подсашишдй сдрй обеспечивает механическую п р о ч н о с т ь О н не позволяет краям разреза кишки разойтись под влия нием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемо- статичсским, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в трэд слизистом слое. Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложе нии основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происхо дит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содер жимым кишки, нздо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При ч /і V \ 1 Черни (1880) рекомендовал делать этот шов не через все слои, а через серозный, мышечный и подслизистый слои, т. е. не захватывая слизистой оболочки. сшивании краев серожо- мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизаиию и главным образом асептичность. Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования (И Д Кирпаговский) выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, отторжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки, в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпите- Лизация и образование желез затягиваются до 15— 30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубен. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга Изолированный шов подслизистой - суб- мукозный шов (И. Д. Кирнатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т е. без употребления за жимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6 -9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала. УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. По еле ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны. При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний, через все слоим кишечной стенки — кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный, серозно-мышечный — накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов (рис. 484). Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении. При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют