Резекция тазобедренного сустава

Трудность обнажения тазобедренного сустава вызвала необходимость разработки многочисленных оперативных доступов к нему, основной целью которых является стремление избежать поперечных рассечений крупных мышц и добиться обнажения шейки, головки бедра и вертлужной впадины. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают методы Лангенбека, Олье, Кохера и Бойчева.

Операция по Лангеибекѵ. Больного укладывают на здоровый бок и слегкасгибают бедро. Разрез начинают в точке, расположенной на середине расстояния между spina iliaca superior и верхушкой большого вертела; ведут его через все слои до кости по направлению к заднему краю большого вертела и на *>— 6 см ниже. Рассекают ягодичные мышцы. Далее ассистент разводит крючками края раны и проходит в глубину между m gluteus medius и m piriformis, обнажая таким образом задний отдел капсулы сустава. Для расширения доступа к

суставу перерезают грушевидную мышцу. Пересекают lig iliofemorale, затем Т образным разрезом рассекают капсулу сустава и обнажают шейку бедра. При сильном повороте ноги кнутри нож удается завести между головкой бедра и вертлужной впадиной. Пересекают круглую связку, конечность ротируют кнаружи и вывихивают головку бедра (рис. 218). Пораженную часть головки удаляют пилой Джильи или долотом, вертлужную впадину выскабливают острой ложкой или желобоватым долотом. После окончания резекции производят вправление в вертлужную впадину оставшейся части головки или шеики бедра, сшивают капсулу сустава и пересеченные мышцы — ягодичные и грушевидную. На кожу накладывают швы Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в положении сіибания под углом 160—165° и отведения на 10°. При наличии возможности сохранить в суставе подвижность гипсовую повязку снимаю! через 2—3 недели.

2) Ограничен срединной линией шеи, ГКС и лопаточно – подъязычной мышцей, покрыт 5 фасциями!

Флегмоны превисцерального пространства вскрывают поперечным разрезом

через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи и париетальный

листок четвертой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, кроме того, трахеотомию.

3)Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины Один из них располагается выше подвздошной

кишки, другой — ниже ее (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis).

ГАСТРОСТОМИЯ (GASTROSTOMIА) Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущностьгастростомии заключается в создании искусственного входа в полостьжелудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при

невозможности приема пищи через рот. Впервые гастростомия была выполнена на животных в 1842 г. В. А Басовым

Первая операция на человеке была произведена Седилло (1849), но успешных результатов добились английский хирург Сидней Джонс (1875) и почти одновременно французский хирург Верней (1891). Современные виды операций были разработаны Витцелем, Кадером (1896), Г. С. Топровером (1934).Ж елудочный свищ может быть в р е м е н н ы м и п о с т о я н н ы м. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пищевода как паллиативное вмешательство. Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм. Обезболивание. Местная анестезия. Техника операции по Витцелю. Вскрытие брюшной полости производится

трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота Последовательно рассекают кожу с подкожножировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному

отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка (рис. 485), края складок соединяют над,трубкой 5—7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фиксирующими труБку. Левее последнего шва накладывают еіце один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захвагывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к ііарнеталі,ной_6рюпіиіі._іі заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному — по сторонам от нее. Гастропексия может быть осуществлена и так, как показано на рис. 485, в. Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости, впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной. Разрез брюшины и задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фиксации к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами. Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу

резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя местодля выхода трубки. На трубу надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза. Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне

периода приема пищи грубку пережимают или закрывают пробкой и привязывают бинтом к животу. Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.

ГАСТРОСТОМИЯ ПО Г. С. ТОПРОВЕРУ Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводятпереднюю стенку желудка в ииде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически наkj іад ыва к r r jp и к и сетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см (рис486, а). Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка па

вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают (рис. 486, б). Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки (рис. 486, г): на уровне самого глубойгрггстгеяожеіптого кйсётаТстенку конуса фиксируют к " париетальной рТошине, выше расположенный участок краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого' кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания

операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Желудочное содержимое благодаря клапаном не должно изливатьсятДля кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии.

Гастротомия по Кадеру. Операция применяется при малых размерах желудкау детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка. Техника операции. Доступ трансректалыіый. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают’ вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают. Далее, отступя на 1 —1,5_см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых

трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми швами. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля

Задний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia retrocolica posterior) Положение больного на спине

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз. Техника операции по Петерсену. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с ноперечноободочной кишкой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis

находят начальную петлю тоіней кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см, расположенный на 7 см дистальнее plica duodenojejunalis. На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли (см. рис. 487, й). р (п-сспсѵлистои зоне mesocolon проделывают отверстие, рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в

mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном к его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10 см. Теперь оба жома — на кишке и желудке располагают рядом и начинают накладывать анастомоз. ЪТногие хирурги производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жомам,

а фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, после чего приступают к наложению соустья. Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы крайних

швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота.Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают

наружные узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии!), Ь см от линии соустья накладывают узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка (см. рис 487, в). С каждой стороны накладывают по 4 шва и один шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место.

Таким образом, су устье оказывается в нижнем этаже брюшной полости Брюшную стенку зашивают по общим правилам.

Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечи- 'вает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.