Топография внепеченочных желчных путей

К внепеченочным желчным путям относятся правый и ле-

вый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и об-

щий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в

воротах печени от слияния правого и левого печеночных прото-

ков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке

под острым углом сливается с общим печеночным протоком,

образуя общий желчный проток. В зависимости от местополо-

жения общий желчный проток условно подразделяют на четыре

части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатиче-

скую и интрамуральную.

Первая часть протока проходит в толще печеночно-

двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатипер-

стной кишки, вторая часть протока находится позади верхней

части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее под-

вержены травматизации при операциях на желудке и двенадца-

типерстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в

толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она

может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной желе-

зы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Чет-

вертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку

двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее со-

сочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного про-

тока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя пе-

ченочно-поджелудочную ампулу, в окружности которой фор-

мируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

В конечном отделе общего желчного и панкреатического

протоков находится мощное скопление симпатических, пара-

симпатических и чувствительных нервных проводников и ин-

трамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регу-

ляцию деятельности сфинктера Одди.

удаление лёгкого (пульмонэктомия)

Показания. Злокачественные опухоли, некоторые формы туберкулёза, бронхоэктатической болезни и др.

Техника. Доступ переднебоковой или задне-боковой межрёберный

Каждую радикальную операцию на лёгких начинают с пневмолиза - выделения лёгкого из сращений с учётом их выраженности, распространённости и объёма выполняемого оперативного вмешательства. Пневмолиз ведут как острым, так и тупым путём.

После вскрытия медиастинальной плевры подходят к корню лёгкого и выделяют его элементы. Обработку лёгочных сосудов и бронхов производят изолированно, начиная сверху вниз с лёгочной артерии. При раковых поражениях порядок уже другой: вначале обрабатывают вены, что предотвращает выброс раковых клеток в кровеносное русло при удалении лёгкого. Обработку лёгочных сосудов нужно производить согласно общим правилам сосудистой хирургии. • Для обработки лёгочных сосудов необходимо предварительное выделение сосуда после надсечения соединительнотканного футляра. Это правило обязательно при выделении лёгочных артерий.

Золотое правило Овергольта: выделение сосуда из-под футляра следует начинать со стороны, к которой есть непосредственный доступ, затем продолжают выделение боковых сторон сосуда и в последнюю очередь выделяют глубоколежаший участок сосуда. Перевязку лёгочных сосудов производят следующим образом: под сосуд подводят зажим Фёдорова и проводят центральную лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже накладывают вторую (перигферическую) лигатуру, которую тоже туго завязывают. Наконец, на участке между двумя лигатурами накладывают третью (прошивную) лигатуру. Этим обеспечивают надёжность закрытия культей сосуда. Пересечение лёгочных сосудов производят между лигатурами. Затем перевязывают бронхиальную артерию.

После обработки сосудов переходят к выделению бронхов из окружающих тканей. На удаляемый отдел накладывают зажим Фёдорова с тем расчётом, чтобы длина оставляемой культи не превышала 5-7 мм. Пересечение бронха производят ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Культю бронха обрабатывают с помощью бронхоушивателя. При отсутствии аппарата на центральный отдел культи бронха кладывать ряд матрацных швов, проникающих через всю бронхиальную стенку (рис. 10-45).

Затем производят плевризацию лёгочной ткани медиастинальной плеврой.

После выполнения резекции проверяют герметичность бронхиальной культи и оставшейся лёгочной паренхимы, для чего в плевральную полость наливают тёплый изотонический раствор натрия хлорида. О герметичности судят по отсутствию газовых пузырьков при раздувании лёгких на выдохе с помощью наркозных аппаратов в течение 10-15 с. По окончании операции выполняют дренирование плевральной полости, проводимое через прокол грудной стенки в восьмое-девятое межреберья по средней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно.

УДАЛЕНИЕ СЕГМЕНТОВ ЛЁГКОГО (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ)

Показания. Туберкулёзная каверна, эхинококковые и бронхогенныс кисты.

Техника. В зависимости от расположения поражённого сегмента производят соответствующую торакотомию, лёгкое освобождают от окружающих спаек и подвергают осмотру с

целью выяснения границ патологического процесса. Рассекают медиастинальную плевру над корнем лёгкого и, ориентируясь по долевому бронху, продвигаются кнаружи до сегментарного бронха (рис. 10-46). Сегментарный бронх обнажают и пережимают зажимами. Затем выделяют и перевязывают лёгочную артерию и вену по общим правилам. В первую очередь пересекают сегментарный бронх, затем сосуды. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересечённые сосуды, тупо отделяют поражённый сегмент лёгкого от здоровой ткани.

Рассекают висцеральную плевру и удаляют поражённый.участок. Производят тщательный гемостаз раны. На раздутом лёгком добиваются надёжной герметизации. Затем узловыми шёлковыми швами производят плевризацию ложа удалённого сегмента листками медиастинальной плевры.

удаление доли лёгкого (лобэктомия)

Показания. Хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пределах одной доли, туберкулёзные каверны.

Техника. Используют переднебоковой доступ с пересечением V и VI рёбер. После тора-котомии и выделения лёгкого из интраплев-ральных спаек тупо разделяют междолевую щель между нижней и вышележащей долями. В глубине борозды находят место деления главного бронха на долевые бронхи, кроме того, обнаруживают артерии, идущие к верхнему сегменту и средней доле. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязывают и пересекают конечный ствол лёгочной артерии, идущей к нижней доли

Заключительный этап - плевризация культи с помощью медиастинальной плевры и подшивание к ней верхней и средней долей оперированного лёгкого.

На рану грудной клетки послойно накладывают швы с оставлением дренажа, проведённого через восьмое-девятое межреберья.