Про морський протест

"___" ____________ ____ року я, ________________________________,

(прізвище та ініціали)

нотаріус _______________________________________________________,

(найменування нотаріальної контори, нотаріального округу)

прийняв(ла) заяву капітана ______________________________________

(назва і прапор судна, його належність,

_________________________________________________________________

власник, приписка, реєстраційний номер, час прибуття в порт,

_________________________________________________________________

прізвище, ім'я, по батькові капітана, його

громадянство та місце проживання)

про подію, яка мала місце "___" ____________ ____ року під час

плавання (стоянки) судна.

Подія, за заявою капітана, полягає в тому, що ___________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Відповідно до статті 95 Закону України "Про нотаріат" я ознайомився(лась) з даними суднового журналу, поданого мені капітаном "___" ____________ ____ року, і опитав(ла) про обставини події самого капітана та свідків з числа членів суднової команди, у тому числі осіб командного складу, які показали:

1. ______________________________________________________________

(зазначаються прізвище, ім'я, по батькові капітана і

________________________________________________________________.

зміст його показань, які ним підписуються)

2. ______________________________________________________________

(зазначаються прізвище, ім'я, по батькові, посада,

________________________________________________________________.

громадянство, місце проживання свідка і зміст його

показань, які ним підписуються)

3. __________________________________.

(те саме)

4. _________________________________.

(те саме)

5. _________________________________.

(те саме)

Зареєстровано в реєстрі

за N _______

Стягнуто ___________________

(державного мита, плати)

Нотаріус підпис

(печатка)

Форма N 76

Виконавчий напис

про звернення стягнення

на майно за договором

застави (іпотеки)