Подписной лист. (наименование законодательного (представительного) органа

Выборы депутатов_____________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации)*

"____" _____________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем___________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ___________________________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________ работающего __________________________________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий;

__________________________________________________________________________________________________,

если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения

об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
...

Подписной лист удостоверяю:___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Кандидат______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N_________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться

ГАРАНТ:

См. комментарии к приложению 5 настоящего Федерального закона

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 21 февраля 2014 г. N 19-ФЗ в настоящее приложение внесены изменения, применяющиеся к правоотношениям, возникшим в связи с проведением соответствующих выборов, назначенных после дня вступления в силу названного Федерального закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие
в референдуме граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 2 мая 2012 г., 21 февраля 2014 г.)