Форма открепительного удостоверения на выборах, референдумах

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ___________________________________________________________________ │

│ (наименование выборов (референдума)*(1) │

│ │

│ ______________________________________ │

│ (дата голосования) │

│ │

│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N_____________ │

│ │

│ ___________________________________________________________________ │

│ (фамилия, имя и отчество) │

│ │

│ ___________________________________________________________________, │

│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт │

│ гражданина) │

│ включенный(ая) в список избирателей (участников референдума)*(1) на │

│ избирательном участке (участке референдума)*(1) N___________ │

│ ___________________________________________________________________, │

│ (адрес участковой комиссии)*(2) │

│ образованном на территории__________________________________________ │

│ (наименования муниципального │

│ ____________________________________________________________________ │

│ образования*(3) и субъекта Российской Федерации, номер │

│ ___________________________________________________________________, │

│ и (или) наименование одномандатного (многомандатного) │

│ избирательного округа)*(4) │

│ получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право │

│ принять участие в голосовании на избирательном участке (участке │

│ референдума)*(1), на котором он (она) будет находиться в день │

│ голосования. │

│ │

│ ___________________________________________ │

│ (председатель, заместитель председателя, │

│ секретарь или член комиссии) │

│ ___________________________________________ │

│ (наименование комиссии) │

│ __________________ ___________________________ │

│ (подпись) (фамилия и инициалы) │

│ МП "______" _________________ ____ г. │

│ (дата выдачи открепительного удостоверения) │

│ Открепительное удостоверение изымается у избирателя (участника │

│ референдума)*(1) по предъявлении его в день голосования. │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

______________________________

*(1) Указывается в зависимости от того, используется открепительное удостоверение на выборах или референдуме.

*(2) Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

*(3) В случае, если избирательный участок (участок референдума) находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

*(4) При проведении выборов по единому избирательному округу и при проведении референдума в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.

ГАРАНТ:

См. комментарии к приложению 2 настоящего Федерального закона

Информация об изменениях:

Федеральным законом от 4 октября 2010 г. N 263-ФЗ настоящий Федеральный закон дополнен приложением 3, вступающим в силу по истечении тридцати дней после дня официального опубликования названного Федерального закона и применяющимся к правоотношениям, возникшим в связи с проведением выборов и референдумов, назначенных после дня вступления в силу названного Федерального закона

Приложение 3
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации"