| Дата і місце народження: Громадянство:
|
| Спорідненість:
| Пароль держателя:
|
Дані паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу):
| Серія, номер:
| Країна:
| Дата видачі:
| Ким виданий:
|
| | | | |
Дані закордонного паспорта (для громадян України):
| Серія, номер:
| Країна:
| Дата видачі:
| Ким виданий:
| Дійсний до:
|
| | | | | |
| Місце реєстрації/прописки:
Адреса фактичного місця проживання:
|
 Реєстраційний номер облікової картки платника податків:
|
| Зразок підпису додаткового карто держателя (довіреної особи)_______________________________________
(підпис додаткового картодержателя)
|
5. Додатково замовлені послуги (з оформленням відповідних додаткових заяв)
| SMS інформування, як функція Інтернет-банкінг ENTER EXIM (Пакет “Інформаційний”)
| o так o ні
|
| Система дистанційного обслуговування ENTER EXIM®
| o так o ні
|
| Бажаю отримати кредит (у формі кредитної лінії до карткового рахунку)
| o так o ні
|
| Прошу обмежити використання коштів за карткою додаткового картодержателя у розмірі _______________ грн. у місяць
| o так o ні
|
| Прошу обмежити використання коштів додатковим картодержателем у розмірі коштів, зарахованих на КР за допомогою додаткової картки/реквізитів додаткової картки.
| o так o ні
|
Прізвище:
