  Прізвище
Ім`я
По батькові
| | |
| Дата і місце народження:
| Дівоче прізвище матері або інше слово (ідентифікаційний пароль держателя):
|
| o Резидент o Нерезидент
|
| | | | |
Дані паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу):
| Серія:
| Номер:
| Громадянство:
| Дата видачі:
| Ким виданий:
|
| | | | | |
Дані закордонного паспорта (для громадян України):
| Серія:
| Номер:
| Громадянство:
| Дата видачі:
| Ким виданий:
| Дійсний до:
|
| | | | | | |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків:
|
| Адреса реєстрації/прописки (країна, поштовий індекс, місто, вул., буд., кв.):
|
| № телефону:
| № моб.телефону:
| e-mail:
|
| Адреса фактичного проживання (якщо не співпадає з місцем реєстрації):
|
| Адреса попереднього місця проживання(якщо змінювалась протягом останніх 3-ох років):
|
| Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця/самозайнятої особи:
√ я підтверджую, що я не є фізичною особою – підприємцем, а також не зареєстрований(на) у якості особи, яка має право здійснювати незалежну професійну діяльність
oя підтверджую, щоя зареєстрований(на) як самозайнята фізична особа
|
| Дані про державну реєстрацію фізичної особи як підприємця/самозайнятої особи (за наявності): номер, дата, виконавчий орган реєстрації. Вид підприємницької діяльності:
|
| Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця/самозайнятої особи в органі ДПС (номер, дата, орган ДПС):
|
| | | | | | | | |
2. Дані про працевлаштування (якщо підприємство знаходиться не в окремому будинку, вказати номер офісу):
| Найменування підприємства Київський національний економічний університеті ім.В.Гетьмана
| Код ЄДРПОУ 02070884
|
| Адреса підприємства (вул, дім): 03047, Україна, м.Київ, пр-т Перемоги, 54/1
|
| Місто
| Країна
| Поштовий індекс:
| Телефон:
|
| Працюю на даному підприємстві з (місяць, рік):
| Вид діяльності підприємства:
|
| Посада:
| Робочий телефон:
|
| Участь в діяльності інших підприємств та організацій на даний час (засновник, керівник, співробітник) - вказати найменування, код ЄДРПОУ, адресу підприємства та посаду_______________________________________________________
|
| Попереднє місце роботи, адреса та телефон (якщо змінювалось протягом останніх трьох років):
_________________________________________________________Посада:___________________________________
|
| | | | | | |
3. Дані про фінансовий стан:
| Я власник рахунку в (назва та код банку/філії банку, номер рахунку):
| Cумарний дохід за місяць:
|
| Я власник нерухомості: oбудинок o квартира oземельна ділянка
Я власник автотранспортного засобу (марка, модель, держ. №, рік випуску): ______________________________________________________ _
|
| Сума депозитів в інших банках
(окремо по валютах)
| Загальна номінальна вартість цінних паперів у власності
| Сума заборгованості за кредитами в інших банках (окремо по валютах)
|
| Належність до публічних діячів або осіб, пов’язаних з публічними діячами o так √ ні
Характеристика операцій, що передбачаються: oзняття коштів у банкоматі, o оплата товарів/послуг, o інше ______________
|
| Джерела надходження коштів, що передбачаються: oзар.плата, o % за депозитом, oінше______________________________
|
| Контролер (можливість вирішального впливу на операції клієнта): П.І.Б., дата народження, адреса, реєстраційний номер облікової картки платника податків _____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
Дані паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу): громадянство, серія, №, ким, коли виданий: _________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________
|
| Зразок підпису власника рахунку: _____________________________
(підпис)
|
| | | |
4. Дані додаткового картодержателя (довіреної особи):
