О доставлении лица, совершившего административное правонарушение

«______» _____________ 200_ г. город (село, пос.) _________________

(дата) (место составления)

___________________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

___________________________________ ________________________ ________________

фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)

в соответствии со ст.27.1, 27.2 КоАП РФ составил настоящий протокол о доставлении гражданина (гражданки)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место жительства / пребывания,

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (номер, серия, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в __________________________________________________________________________

(вид служебного помещения ОВД, органа местного самоуправления сельского поселения)

«____» ____________ 200_ г. в «____» час. «____» мин. в связи с совершением правонарушения, предусмотренного п. __ ч. ___ ст. _____ КоАП РФ, Закона №___

для _______________________________________________________________________

(мотивы доставления, предусмотренные статьей 27.2 КоАП РФ)

___________________________________________________________________________

Доставленный (ая) одет (та) _________________________________________________

_____________________________________________________________________

При наружном осмотре доставленного (ой) ___________________________________

(отражаются сведения по наличию

___________________________________________________________________________

или отсутствию внешних телесных повреждений, если они имеются, то какие именно,

___________________________________________________________________________

вызывалась ли скорая помощь, время и номер вызова)

Доставленному _________________________________________________ разъяснены

(фамилия, инициалы)

права и обязанности, предусмотренные ст.51 Конституции РФ, ст.25.1 КоАП РФ

Гражданину (ке) ____________________ по его (ее) просьбе копия протокола вручена «_____» _____________ 200__ г. Подпись ___________________

Защитник (законный представитель):

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________

Документ, устанавливающий полномочия _______________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены

Подпись ___________________

Подпись лица, составившего протокол _____________