Додаток 1. (посада санітарного лікаря)

Форма П-4 ЗАТВЕРДЖУЮ

______________________

(посада санітарного лікаря)

_______ ________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

"___" _____________20___ р.

М.П.

АКТ

розслідування хронічного професійного захворювання

1. Дата складення _____ ___________________ 20___р.

2. Місце складення ___________________________________________________________

(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з СДРПОУ

____________________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: реєстраційний номер страхувальника ______________________________________________________________________

дата реєстрації______________________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно

з КВЕД_________________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва

5. Найменування цеху, дільниці, відділу _____________________________________

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство

7. Комісія у складі

голови______________________ ____________________

(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії_____________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові) (посада, місце роботи)

Провела розслідування випадку хронічного професійною захворювання (отруєння)

_______________________________________________________________________________________

(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби "____________ "___ 20 р.

9.Дата встановлений остаточного діагнозу "____" ______________ 20___р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз

____________________________________________________________________________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення

_________________________________________________________________________________________

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

ідентифікаційний код_________ стать___________ вік__________

(реєстраційний помер облікової карти платника податків (повних років)

Державного реєстру фізичних осіб - платників податків)

професія (посада) _______________________________________________________

(згідно з класифікатором ДК-003)

стаж роботи__________,______________________

(загальний) (за цією професією)

__________________________, _________________________________________

(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов пралі

14. Діагноз ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікаторам МХК-10)

_________________________________________________________________________________________

(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий _______________________________________

(ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні; госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу, порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, придачі в, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуальною захист)'; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Причина професійного захворювання__________________

____________________________________________________________________________

(зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

· запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу, у толп1 числі вміст вільного двоокису кремнію:

середній ________________, максимальний __________________;

· загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

· підвищені та занижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

· рівень шуму;

· рівень загальної та локальної вібрації;

· рівень ультразвукового коливання, ультразвуку;

· рівень електромагнітного випромінювання;

· рівень барометричної о тиску;

· рівень вологості та рухомості повітря;

· рівень іонізуючого випромінювання;

· контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

· рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);

· інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці).

18. З мстою ліквідації і запобігання професійним захворюванням пропонується____ ______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована

_________________________________________________________________________________________

пропозиція, найменування організаційних, технічних

_________________________________________________________________________________________

і санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо):

Голова комісії__________ __________________

(підпис). (ініціали та прізвище)

Члени комісії___________ __________________

(підпис). (ініціали та прізвище)

__________ __________________

(підпис). (ініціали та прізвище)