Навчально-виховного закладу

(складається у чотирьох примірниках)

1. Власник закладу (міністерство, відомство, орган, до сфери управління якого належить заклад)

2. Найменування і адреса закладу________________________________________

(область, місто, село, район)

3. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого_________________________________

4. Стать: чоловіча, жіноча (підкреслити)__________________________________

5. Вік_______________________________________________________________

(число, місяць, рік народження)

6. Заклад, клас (група), де навчається (виховується) потерпілий_____________

7. Місце, де стався нещасний випадок_____________________________________

8. Прізвище, ім'я, по батькові вчителя, викладача, вихователя, керівника заходу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний________________________________________________

інструктаж на робочому місці_________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку________________________________________

(година, число, місяць, рік)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок___________________________

62

Додаток 1.7

до Положення про організацію

охорони праці та порядок

розслідування нещасних випадків

у навчально-виховних закладах