Повідомлення про нещасний випадок

1.Дата і час нещасного випадку.

2.Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство.

3. Місце нещасного випадку (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій
тощо) і його стисла характеристика.

4.Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік наро­дження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи загальний та за професією, сі­мейний стан, характер травм.

5.Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку.

6.Прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприєм­ство, де стався нещасний випадок (аварія).

7.Прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних ви­падків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок.

8.Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її передала.