Кровопотеря 2 страница

Схема 27

Вследствие кровопотерь

Вследствие нарушения кровообразования

Вследствие

повышения

кроворазру-

шения

Основные критерии

Острые

Хрони­ческие

Железоде-фицитные

Сидероах-рестические

В₁₂-дефи-цитные

Гипо-,мета-апластичес-кие

1. По цве­товому по­казателю

Нормо-хромные

Гипо-хромные

Гипо-хромные

Гипо-хромные

Гипер-хромные

Нормо-,

гипо-хромные

Нормо-хромные

2. По ре­генерации

Нормо-, гиперреге­нераторные

Нормо-,гипо-

регенератор-

ные

Гипореге-

нера-

торные

Гипореге-нераторные

Дисплас-тические

Гипо-,

ареге-

нераторные

Нормо-, гиперреге­нераторные

3. По вели­чине эрит­роцитов

L

Нормоци-тарные

JL

Микро-цитарные

L

Микро-цитарные

Микро-цитарные

Мегало-цитарные

Нормо-,

макро-

цитарные

Нормо-,

микро-

цитарные

.!

!

4. По уров­ню сыворо­точного железа

Нормосиде-ремические

Гипосиде-ремические

Гипосиде-ремические

Гипосиде-ремические

Нормосиде-ремические

Нормо-, гиперси-дереми-ческие

Нормо-, гиперси-дереми-ческие

5. По типу эритропоэза

Нормоблас-тические

Нормоблас-тические

Нормоблас-тические

Нормоблас-тические

Мегало-бласти-ческие

Нормоблас-тические

Нормоблас-тические

зофильный -> нормобласт полихроматофильный -> нормобласт оксифильный -> эритроцит) и ме-галобластическим (промегалобласт -> мегалоб-ласт базофильный -^ мегалобласт полихромато­фильный -» мегалобласт оксифильный --> мега-лоцит) типом кроветворения (В₁₂-дефицитные анемии) (рис. 119, вклейка).

По способности костного мозга к регенерации различают анемии регенераторные - с достаточ­ной функцией костного мозга (острая постгемор­рагическая и большинство гемолитических ане­мий), гипорегенераторные - понижение регене­раторной функции костного мозга (железодефи-цитные, В_гГдефицитные анемии) и арегенера-

торные (гипо- и апластические) - с резким угне­тением процессов эритропоэза. Оценить функци­ональное состояние костного мозга при анемиях помогает лейко-эритробластическое соотношение, которое можно определить на мазках костного мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 4:1, при анемиях с достаточной фун­кцией костного мозга снижается до 1:1 или даже до 1:2 - 1:3, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 1:8. Показателем достаточной регенераторной способ­ности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В норме на суправитально окра­шенных мазках периферической крови выявля-

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

ется 5-10 °/₀₀ ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов), при анемиях с достаточной функцией костного мозга их число может уве­личиваться до 50-100 °/₍₁₀ и выше, при арегене-раторных анемиях ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров или же отсутству­ют вообще.

Анемия практически всегда представляет со­бой частный симптом какого-то общего заболева­ния, и в связи с этим для практических целей анемии делят на гипо- и гиперхромные, так как цветовой показатель автоматически позволяет направить диагностический поиск в нужное рус­ло.

Патологические формы эритроцитов. При анемиях в периферической крови на фик­сированных или суправитально окрашенных мазках могут встречаться эритроциты и эритро-идные формы костного мозга, не выявляемые у здоровых людей (рис. 119, вклейка). Появление их свидетельствует о компенсаторных усилиях эритропоэза, или о нарушении созревания кле­ток эритроидного ряда в костном мозге (регене­ративные формы эритроцитов), или о дегенера­тивных изменениях эритроцитов, возникающих в результате нарушения кровообразования в ко­стном мозге (дегенеративные формы эритроци­тов).

К группе регенеративных форм эритроцитов относят незрелые формы эритропоэза - ядросо-держащие эритроциты (нормобласты, мегалоб-ласты), эритроциты с остатками ядерной субстан­ции (тельца Жолли, кольца Кабо, азурофильная зернистость, азурофильная штрихованность). Цитоплазматическую природу (остатки базофиль-ной субстанции) имеют полихроматофильные эритроциты, ретикулоциты (выявляются на суп­равитально окрашенных препаратах), базофиль-ная зернистость эритроцитов.

К группе дегенеративных форм эритроцитов относят клетки с измененной величиной (анизо-цитоз)¹, формой (пойкилоцитоз)², различным содержанием гемоглобина в эритроцитах (ани-

¹ Анизоцитоз - наличие в крови эритроцитов различной
величины: нормоцитов (7,0-8,0 мкм), микроцитов (6,9-5,7
мкм), макроцитов (8,1-9,3 мкм), мегалоцитов (10-15 мкм).

² Пойкилоцитоз - наличие на мазках крови эритроцитов
различной формы: вытянутой, грушевидной, овальной, ве-
ретеновидной и др.

зохромия)³, гемоглобиновую дегенерацию Эрли­ха'¹, вакуолизацию эритроцитов. На суправиталь­но окрашенных мазках в эритроцитах обнару­живаются тельца Гейнца', а также иссиня-тем-ные эритроциты - дегенеративная полихромазия.

Анемии вследствие кровопотерь (постге­моррагические). Различают острую и хро­ническую постгеморрагическую анемию. Первая является следствием быстрой потери значитель­ного количества крови, вторая развивается в результате длительных постоянных кровопотерь даже в незначительном объеме.

Острая постгеморрагическая анемия. Развивается в результате массивных кровопотерь от травм, кровотечений желудоч­ных, кишечных, маточных, при разрыве фалло­пиевой трубы при внематочной беременности и

ДР-

Сразу же после кровопотери уменьшается масса циркулирующей крови, равномерно сни­жается содержание эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель близок к единице, показа­тель гематокрита не снижается. Через 1-2 дня в кровь поступает тканевая жидкость, масса ее восстанавливается, а количество эритроцитов, гемоглобина, процент белка и железа оказыва­ются сниженными. Анемия чаще протекает по типу нормохромной, на препаратах периферичес­кой крови могут наблюдаться явления уме­ренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Возникающая при этом гипоксия вызывает по­вышение уровня эритропоэтина, стимулирующе­го активность коммитированнои (унипотентной) клетки-предшественницы эритропоэза - КОЕ-Э.

Уже к 4-5-му дню после кровопотери усили­вается функция костного мозга и в крови увели­чивается содержание молодых форм эритроци­тов (полихроматофилов, а на суправитально ок­рашенных мазках - ретикулоцитов, могут встре­чаться отдельные нормобласты), что свидетель­ствует о достаточной регенераторной способнос­ти костного мозга (регенераторная анемия). Про-

¹ Анизохромия - появление гииохромиых и гиперхром-ных эритроцитов.

¹ Гемоглобиновая дегенерация Эрлиха - неравномерное распределение гемоглобина в эритроцитах в результате его коагуляции.

⁵ Тельца Гейнца субстанционально тождественны с ге-моглобиновой дегенерацией Эрлиха, но выявляются в виде 2-3 голубых телец при суправитальной окраске мазков кро­ви.

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

цесс образования эритроцитов опережает их созревание из-за дефицита железа. Анемия мо­жет приобретать гипохромный характер. Раз­вивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Хроническая пост геморраги­ческая анемия⁶. Развивается в результате небольших повторных кровотечений (язвы, опу­холи желудка и кишечника, геморрой, дисме-норрея, геморрагические диатезы, легочные, по­чечные, носовые кровотечения и др.). Протека­ет по типу гипохромной, железодефицитной ане­мии. На мазках крови обнаруживаются анизо-цитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет ней-тропении, иногда со сдвигом влево.

Анемии вследствие повышенного кровораз-рушения (гемолитические анемии). В обшир­ную группу гемолитических анемий входят раз­нообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продол­жительности жизни эритроцитов. Механизм раз­вития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов перифе­рической крови или (значительно реже) с гибе­лью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге.

В результате повышенного гемолиза эритро­цитов в крови накапливается большое количе­ство непрямого билирубина, что приводит к раз­витию желтухи. Гемолиз эритроцитов при ге­молитических анемиях может происходить внут-риклеточно, как и обычный физиологический, или непосредственно в сосудах. Главным при­знаком повышенного внутриклеточного гемоли­за является увеличение селезенки (спленомега-лия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски по­чти до черного цвета. Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе ре­генераторных анемий с нормобластическим ти­пом эритропоэза.

Появление патологического гемолиза обуслов­лено главным образом двумя причинами: наслед­ственным нарушением строения эритроцитов либо воздействием на эритроциты каких-либо

^с См. разд. «Железодефицитные анемии». Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

внешних факторов, которые вызывают гемолиз непосредственно или существенно изменяют свойства эритроцитов, способствуя тем самым их повышенному разрушению. В зависимости от причин возникновения различают наследствен­ные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие группы (Ю. Н. Токарев):

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной
морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз,
стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопенические (ферментопенические)
анемии, или эритроцитарные энзимопатии (свя­
занные с дефицитом ферментов пентозофосфат-
ного цикла - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и
др.; связанные с дефицитом ферментов глико­
лиза - пируваткиназы и др.; связанные с
нарушением метаболизма нуклеотидов - дефи­
цит пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» ге­
моглобинопатии - HbS, С, Д, Е и др. и «количе­
ственные» гемоглобинопатии - талассемии).

Мембранопатии. Основным патогене­тическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны (эритроцитов), что приводит к изменению формы и эластичнос­ти клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межси­нусных пространств селезенки в синусы. В про­цессе циркуляции эритроциты постепенно теря­ют оболочку и в конечном счете разрушаются макрофагами селезенки. Из группы мембрано­патии наиболее часто встречаемым заболевани­ем является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), в основе ко­торого лежит наследственный дефект белков мембраны, способствующий повышенной прони­цаемости ее для ионов натрия. Проникновение в клетку избытка натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму. Удаляя избы­ток воды, сферические эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы, наряду с механическим по­вреждением сфероцитов в синусоидах селезен­ки, приводят к изнашиванию эритроцитов и со­кращению срока их жизни до 14-12 дней. Ано­малия передается с аутосомной хромосомой и

наследуется по доминантному типу, т. е. болезнь проявляется и у гетерозигот.

Энзимопатии. Они обусловлены на­следственным дефицитом ряда ферментов эрит­роцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) - носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При недостат­ке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глю-козо-6-фосфата в пентозо-фосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восста­новленной формы глютатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окис­лителей. Описано около 90 различных мутант-ных форм Г-6-ФДГ, из которых основными яв­ляются африканская форма дефицита - А и сре­диземноморская - В. Последняя характеризуется не только снижением активности Г-6-ФДГ, как это имеет место при африканской форме, но и уменьшением количества ее в эритроцитах. Де­фицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболев­ших преобладают мужчины.

Клинические проявления носительства Г-6-ФДГ, развивающиеся по типу острого гемолити­ческого криза, наблюдаются при приеме некото­рых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручко­вых растений (фавизм), а также на фоне заболе­вания вирусным гепатитом или гриппом.

Гемоглобинопатии (гемогло­бин о з ы). Данные заболевания связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглоби­на. «Качественные» гемоглобинопатии сопро­вождаются нарушением первичной структуры гемоглобина, «количественные» гемогло­бинопатии характеризуются снижением скоро­сти синтеза полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ, наследствен­ные гемоглобинопатии относятся к числу наи­более распространенных в человеческой популя­ции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатии наибольшее значение в практическом отношении представляют гемог-лобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и та-лассемия.

Гемоглобиноз S. Заболевание воз­никает в связи с наследованием патологического

гемоглобина S, в котором гидрофильная глута-миновая кислота в 6-м положении R-цепи гло­бина замещена на гидрофобный валин. Такая замена изменяет суммарный заряд молекулы ге­моглобина, уменьшает его растворимость. При падении парциального давления кислорода про­исходит агрегация (кристаллизация) гемоглоби­на, что и лежит в основе одного из важнейших признаков гемоглобиноза S - серповидности эрит­роцитов. Серповидные эритроциты (или дрепа-ноциты) повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз.

Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более увеличивая образование серповидно-клеточных эритроцитов. В результате уменьшается прочность мембран дрепаноцитов, увеличивается их гемолиз. Тяжелая анемия про­является лишь у гомозиготных по HbS носите­лей.

Талассемия (средиземноморская ане­мия). Она связана с нарушением скорости син­теза а-, р - или у-цепей нормального гемоглоби­на Aj, и в зависимости от этого различают а-, р-и у-талассемию. Чаще всего встречается нару­шение скорости синтеза Р-цепей. В этом случае содержание Hb Aj (с цепями а,р,) уменьшается, а уровень Hb F(a,y,) и Hb A₂(a,a,), напротив, воз­растает⁷. Недостаточный синтез Р-цепей приво­дит к избыточному образованию a-цепей. Лиш­ние а-цепи способствуют появлению нестабиль­ного гемоглобина, который преципитирует и вы­падает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, обра­зующиеся в избытке a-цепи вступают в соедине­ния с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость. Все это ведет к усиленному ге­молизу. Развернутая картина тяжелой гемоли­тической анемии возникает при гомозиготном на­следовании нарушения синтеза р-цепей (болезнь Кули).

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют им­мунные гемолитические анемии и анемии, свя­занные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.

Иммунные гемолитические анемии. Данные анемии характеризуются образованием антител,

⁷ У здорового человека Hb А_} составляет 95-98%, Hb A, -2-2,5%, HbF- 1- 2%.

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.

Изоиммунные гемолитичес­кие анемии. Антитела против антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне (гемолитическая болезнь ново­рожденного, посттрансфузионные гемолитичес­кие анемии).

Трансиммунные гемолитичес-киеанемии. Антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, прони­кают в организм новорожденного и вызывают гемолитическую анемию.

Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии. Развива­ются в связи с появлением на поверхности эрит­роцитов больного нового антигена. Гаптеном мо­гут служить лекарственные препараты и виру­сы.

Аутоиммунные гемолитичес­кие анемии (АИГА). Они возникают в результате образования антител к собственным эритроцитам. Выработка антиэритроцитарных аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны эритроцитов в результате воздействия различных повреждаю­щих факторов либо обусловлена нарушениями в самой иммунокомпетентной системе больного. В основе патологического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической толе­рантности к собственному антигену. Считается, что это возникает лишь в тех случаях, когда она связана с воздействием малых доз толерогена и с нарушенной функцией Т-клеток при нормаль­ном функционировании В-лимфоцитов. Анти-эритроцитарные аутоантитела могут уничтожа­юще действовать на эритроциты крови, эритро-нормобласты костного мозга и даже на самые ранние клетки - предшественницы эритроцитов периферической крови. По серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловы­ми агглютининами (IgG, реже IgM и IgA), с тепловыми гемолизинами, с Холодовыми аг­глютининами (IgM, реже IgG) и двухфазными гемолизинами (IgG).

АИГА, вызываемые тепловыми аутоантитела-ми, развиваются либо без видимых причин (иди-опатическая форма), либо на фоне различных заболеваний - лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптома­тическая форма), а также при приеме некото-

рых лекарств (пенициллин). Действие холодо-вых аутоантител проявляется при температуре ниже 32°С. Агглютинация и последующее раз­рушение эритроцитов происходят главным об­разом в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (пальцы, уши) при охлаждении. Двухфазные гемолизины при охлаждении орга­низма оседают на поверхности эритроцитов, а гемолиз вызывают при 37 С.

Гемолитическая болезнь (эритробластоз) новорожденных. Она может воз­никнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроци­тов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предше­ствовавших беременностей.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональ-ном отношении эритроциты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, сви­нец, бензол, мышьяковистый водород, анилино­вые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стреп­тококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен - разрушение мембраны эрит­роцитов, истощение их ферментных систем и т.д.

Анемии вследствие нарушенного кровооб­разования. Группа анемий, объединенных од­ним общим механизмом развития, который свя­зан с нарушением или полным прекращением эритропоэза в результате дефицита веществ, не­обходимых для осуществления нормального кро­ветворения, носит название дефицитных ане­мий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (В₁₂, В₆, В,, фолиевая кислота) и белков.

При замещении костномозговой полости жи­ровой, костной или опухолевой тканью (мета­стазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а так­же при действии физических (ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных препара­тов развиваются анемии в результате сокраще­ния плацдарма кроветворения.

Железодефицитные анемии. Анемии, обус­ловленные дефицитом железа в организме, от-

Глава 13 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

носятся к числу наиболее распространенных за­болеваний в мире и составляют 80-95°/) всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Этиология. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразны­ми причинами: недостаточным поступлением же­леза с пищей, нарушением всасывания его в тон­ком кишечнике, повышенной потребностью в пе­риод роста, беременностью, лактацией, кровоте­чениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую оче­редь длительные постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество теряемого железа превышает его по­ступление с пищей. Дефицит железа в организ­ме развивается при суточной потере его в коли­честве, превышающем 2 мг⁸.

По патогенетическому принципу с учетом ос­новных этиологических причин железодефицит-ные анемии делят на пять основных подгрупп (Л. И. Идельсон): 1) хронические постгеморра­гические анемии, связанные главным образом с маточными кровотечениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта; 2) связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей первых лет жизни); 3) связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери) у подростков и беременных; 4) связанные с нарушением всасывания железа и поступлением его с пищей (алиментарные); 5) связанные с нарушением транспорта железа.

Патогенез. Основным звеном патогенеза заболевания является снижение содержания же­леза в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается синтез гемоглобина, воз­никают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях, признаками которых являются: сухость и вялость кожи, ломкость ног­тей, выпадение волос, атрофия слизистой обо­лочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость и др. (сидеропенический синдром Вальденстре-ма). В патогенезе клинических проявлений бо-

⁸ Рацион мужчины содержит 18 мг железа, женщины -12-15 мг железа, из которых всасывается не более 1,5 мг, при повышенной потребности организма - не менее 2 мг.

лезни в еще большей степени, чем недостаточ­ное снабжение тканей кислородом, имеет значе­ние нарушение активности железосодержащих ферментов в тканях организма (цитохром С, ци-тохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, перок-сидаза, митохондриальная моноаминооксидаза, а-глицерофосфатоксидаза). Признаки гипоксии тканей появляются лишь при значительной вы­раженности малокровия, когда наступает исто­щение компенсаторных механизмов, обеспечи­вающих на ранних этапах развития дефицита железа нормализацию отдачи кислорода из ге­моглобина тканям.

Картина крови. Основным признаком железодефицитной анемии является гипохромия со снижением цветового показателя ниже 0,85 и, соответственно, уменьшением содержания ге­моглобина ниже 110 г/л. Количество эритроци­тов, как правило, остается на исходном уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до (2,0-1,5) • 10¹² /л вследствие нарушения про­цессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного эрит-ропоэза (в норме разрушение эритронормоблас-тов в костном мозге не превышает 10-15%). Со­держание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при значительной кровопотере быва­ет несколько повышенным. Важным морфоло­гическим признаком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преоблада­нием микроцитов.

В костном мозге отмечаются нарушение про­цессов гемоглобинизации эритрокариоцитов, со­провождающееся увеличением количества базо-фильных и полихроматофильных нормобластов при параллельном снижении числа их оксифиль-ных форм, а также резкое уменьшение количе­ства сидеробластов - нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в нор­ме до 20-40%).

В диагностике железодефицитной анемии ре­шающее значение имеют показатели обмена железа (сывороточное железо, железосвязываю-щая способность сыворотки, общий запас желе­за в организме и др.). Количество железа в сы­воротке крови при выраженной железодефицит­ной анемии падает до 5,4-1,8 мкМ/л при норме 12,5-30,4 мкМ/л (мужчины; у женщин этот по­казатель на 10-15% ниже). Увеличивается же-лезосвязывающая способность сыворотки. В нор-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ме одна треть трансферрина насыщена железом, а две трети - свободны. Под общей железосвязы-вающей способностью сыворотки понимается не абсолютное количество трансферрина, а количе­ство железа, которое может связаться с транс-феррином (в норме 54,0-72,0 мкМ/л). Содержание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л (в норме - 12-300 мкг/л). Об уров­не депонированного железа можно судить по со­держанию железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десфе-рала (продукт метаболизма актиномицетов, изби­рательно выводящий ион железа из организма). В норме этот показатель соответствует 0,6-1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии сни­жается до 0,2 мг в сутки и менее.

В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные ане­мии. При дефиците витамина В_ц и фолиевой кислоты имеют место нарушения образования пиримидиновых или пуриновых оснований, син­теза ДНК и РНК, развиваются анемии, характе­ризующиеся наличием в костном мозге мегалоб-ластов. Сочетанный дефицит витамина В₁₂ и фо­лиевой кислоты встречается редко, чаще наблю­дается изолированный дефицит витамина В₁₂.

Этиология. Дефицит витамина В₁₂ разви­вается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла⁹, чаще в результате атрофии слизистой же­лудка либо в результате отсутствия желудка (ага-стрические анемии)¹⁰. У большинства больных с дефицитом витамина В₁₂ обнаруживаются анти­тела, направленные против париетальных кле­ток слизистой желудка и внутреннего фактора Касла.