И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Подготовил:

Преподаватель: Кузнецов Н.А.

Москва

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 62 года.

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Место работы: инженер-электрик в ЗАО

Домашний адрес: Москва

Дата поступления:

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, недостаточность кровообращения II-в. Инвалид III группы.

Жалобы больного на момент осмотра: Больной предъявил жалобы на чередующиеся боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе, зябкость и покалывание в пальцах ног. Постоянное чувство замерзания стоп. Чувство головокружения при перемене положения тела.

История заболевания: Со слов больного считает себя больным с лета 1996 года, когда стал отмечать появление болей в мышцах голеней и стоп при ходьбе на 250 и более метров, а также при подъемах по лестнице на 4 этаж. Данные болевые приступы проходили самостоятельно при прекращении физических нагрузок. По данному поводу больной к врачам не обращался, связывая данные симптомы с возрастом. Постепенно больной стал отмечать, что уровень физической нагрузки, необходимый для появления болей, снижается. С жалобами на боли в ногах при ходьбе пациент обратился в районную поликлинику, где было проведено обследование и поставлен диагноз: «Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей». Для дополнительного обследования и решения вопроса о тактике лечения больной был направлен в отделение сосудистой хирургии ММА имени Сеченова. В клинике, после обследования, поликлинический диагноз был подтвержден и учитывая все данные обследования и общего состояния больного, было принято решение о дальнейшем консервативном лечении, по поводу чего больной находился в отделении сосудистой хирургии. По поводу данного заболевания больному была поставлена III группа инвалидности. По окончании курса консервативной терапии толерантность к физическим нагрузкам у больного, с его слов, возросла. До 2001 года существенных изменений в состояния своего здоровья не отмечал. Ежегодно, в соответствии с рекомендациями, больной проходил медицинские осмотры. В сентябре 2001 года, находясь дома и выполняя привычную работу, со слов больного, «внезапно» потерял сознание. С этого времени больного стали беспокоить чувство головокружения при резкой перемене положения тела. Одновременно вновь появились боли в мышцах ног при ходьбе менее чем на 150 метров. С данными жалобами больной был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии ММА имени Сеченова для дополнительного обследования и лечения.

История жизни:

Родился в срок в Москве в 1939 году. Данных о родителях не имеет, рос и воспитывался в детском доме. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов, по окончании школы служил в СА. После армии поступил в ВУЗ на факультет радиоэлектроники. По окончании института работал по специальности на различных предприятиях. В настоящее время проживает в Москве, в отдельной квартире вместе с женой и сыном.

Условия труда: Профессиональных вредностей на производстве не было.

Семейный анамнез: Женат. Живет в отдельной квартире центрального отопления вместе с женой и сыном. Сыну 36 лет, здоров. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.

Курил с 29 лет до осени 2001 года. Употребление алкоголя – редко.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

О перенесенных в детстве заболеваниях больной не помнит.

В 1956 году операция по поводу о. аппендицита.

Аллергологический анамнез:

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Наследственность:

Данных о родителях нет. Сын здоров.

Настоящее состояние больного:

- общее состояние на момент осмотра:удовлетворительное

- сознание: ясное

- положение: активное

- выражение лица: спокойное

- нормостенического телосложения.

Рост 165 см., вес 60 кг.

Кожные покровы:

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Отмечается снижение влажности кожи стоп, гиперкератоз. Волосяной покров развит по мужскому типу.

В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.