Украинская инженерно-педагогическая академия

____________________________________________

Заключение: слух нормальный справа, слева.

снижение слуха по звукопроводящему типу справа, слева.

снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа, слева.

снижение слуха по смешанному типу справа, слева.

2. тональная пороговая аудиометрия: слух нормальный, снижение слуха по звукопроводящему, звуковоспринимающему, смешанному типу, нисходящий, восходящий, горизонтальный уровень кривых, низкочастотная тугоухость, зев Дракона, глицероловый (фуросемидный) тест положительный, отрицательный справа, слева.

3. надпороговая аудиометрия:

а) речевая аудиометрия:

достижение 100% разборчивости речи при силе звука 40- 45 дБ справа, слева.

достижение 100% разборчивости речи при силе звука более 45 дБ справа, слева.

не получено 100% разборчивости речи при силе звука 45дБ и более справа, слева.

Заключение:

слух нормальный справа, слева.

снижение слуха по звукопроводящему типу справа, слева.

снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа, слева.

б) ФУНГ + (положительный), ФУНГ – (отрицательный).

в) ДП = 0,8-1,0 дБ; < 0,8дБ; >1,0 дБ.

г) УЗ = 0 – 5 V; >5 V;

латерализация ультразвука (УЗ) в лучше слышащее ухо,

латерализация ультразвука в хуже слышащее ухо.

Заключение по данным акуметрического исследования:

слух нормальный справа, слева.

нарушение звукопроведения справа, слева.

нарушение звуковосприятия - нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость: кохлеарный неврит, ретрокохлеарный неврит справа, слева.

снижение слуха по смешанному типу справа, слева.

9) Исследование вестибулярного анализатора:

1.спонтанный вестибулярный нистагм отсутствует.

выявляется спонтанный вестибулярный нистагм по направлению: вправо, влево, верх, вниз; по силе: 1-й, 2-й, 3-й степени; по плоскости: горизонтальный, вертикальный, круговой (ротаторный); по быстроте: быстрый, вялый; по амплитуде: крупноразмашистый, мелкоразмашистый.

2.вестибулярное головокружение отсутствует, имеется.

3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют, имеются.

4.защитные реакции:

а) в поза Ромберга устойчив, отклонение назад, в сторону медленного компонента нистагма и направление падения, зависит от изменения положения головы.

б) при ходьбе по прямой с закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет, симптом «звезды».

в) при пальце - указательной пробе отклонений нет, отклонения обеих рук в сторону медленного компонента нистагма, отклонение руки на стороне поражения в пораженную сторону.

г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет, отклонение обеих рук в сторону медленного компонента нистагма, отклонение руки на стороне поражения в пораженную сторону.

д) фланговая походка выполняется, затруднена вправо, влево.

ж) адиадохокинез отсутствует, выявляется справа, слева.

Заключение:

оба вестибулярных анализатора функционируют нормально;

поражение вестибулярного анализатора по типу раздражения лабиринта (серозный лабиринтит),

поражение вестибулярного анализатора по типу гибели лабиринта (гнойный лабиринтит) справа, слева.

(при этом надо исходить из того, с какой стороны воспалительный процесс в среднем ухе.

поражение мозжечка справа, слева.

5. Дополнительное обследование:

1. при пневмомассаже барабанная перепонка подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна справа, слева.

2. проходимость слуховой трубы нормальная,

нарушение проходимости слуховой трубы 1 степени (глоток слюны), 2 степени (опыт Тойнби), 3 степени (о.Вальсальвы), 4 степени (о. Политцера, катетеризация слуховой трубы) справа, слева.

3.обоняние нормальное,

нарушение обоняния 1 степени (0,5% р-р уксусной кислоты), 2 степени (96^о спирт), 3 степени (р-р валерианы), 4 степени – аносмия (нашатырный спит) справа, слева.

4.при рентгенография околоносовых пазух (ОНП) без изменений;

при рентгенографии ОНП вуаль гомогенная, пристеночная, округлая, выходящая за пределы пазух в полость носа, в орбиту, крылонебную ямку; уровень жидкости, новообразование костной плотности (указать размер, локализацию); «грибковое тело»; инородное тело (описать); дефект или деструкция костных стенок (описать какая или какие пазухи и локализацию).

5. при пункции верхнечелюстной пазухи содержимое отсутствует, получен гной, опалесцирующая жидкость, кровь, крошковидные массы справа, слева.

6. при зондировании лобной пазухи содержимого не получено, получен гной, слизь, опалесцирующая жидкость, кровь справа, слева.

7. при трепанопункции лобной пазухи получен гной, слизь, кровь;

через канюлю лобная пазуха не промывается справа, слева.

8. при зондировании через нижний носовой ход верхнечелюстной пазухи соустье проходимо, заращено справа, слева.

9. при зондировании полости носа определяется мягкотканое, кровоточащее, костной плотности (ринолит, остеома) образование; инородное тело справа, слева.

10.при контрастной рентгенография ОНП выполнена вся пазуха, дефект заполнения неравномерный пристеночный, округлый (указать пазуху и описать локализацию) справа, слева.

11.при рентгенографии уха по Шюллеру выражены 3 опознавательных пункта (совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов, спереди – нижнечелюстной сустав, сзади – сосцевидный отросток), определяется пневматизация, вуаль клеток сосцевидного отростка; склероз, деструкция, симптом «масленого пятна»; дефект от полости после антромастоидотомии, радиальной операции (РО) на среднем ухе справа, слева.

12. при рентгенография ушей по Стенверсу просвет внутренних слуховых проходов не расширены;

расширение внутреннего слухового прохода справа, слева.

13.при рентгенографии гортани изменений не определяется, деструкция хрящей гортани, дополнительная тень, выходящая за пределы гортани; сужение грушевидного синуса, деформация подскладкового пространства; утолщение голосовой складки, утолщение вестибулярных (ложных) складок, выпадение (проляпсус) морганиевого желудочка, инородное тело (описать) справа, слева; сужение голосовой щели.

14.при рентгенографии (в том числе и контрастная) пищевода изменений не определяется, наличие инородного тела, эзофагит; сужение пищевода рубцовое, новообразование; перфорация пищевода.

15.при рентгенографии грудной клетки изменений не определятся, новообразование средостения, легких; аневризма аорты, увеличеиие лимфатических узлов средостения; медиастенит; эмфизема.

16. КТ (вписать)

17. МЯР (вписать)

18. клинический анализ крови: норма, лейкоцитоз, повышение эозинофилов, ускоренное СОЭ, патологические одноядерные моноциты до 60 - 80%, отсутствие нейтрофилов, базофилов, эозинофилов; лимфоцитоз.

19. анализ мочи: норма, протеинурия, макрогематурия.

20.при неврологическом обследовании определяются патологические симптомы: регидность мышц затылка, симптом Кернига, другие вписать; локальные симптомы: афазия амнестическая, сенсорная; аграфия, алексия.

21. глазное дно в норме,

при исследовании глазного дна определяется расширение вен, отек зрительного нерва, симптом Флейшмана справа, слева.

22. анализ спинномозговой жидкости в норме,

при анализе спинномозговой жидкости ликвор светлый, мутный; белок в норме, повышен; цитоз до 5кл/мл, до50-100 кл/мл, от 500кл/мл и до нескольких тысяч; в цитограмме превалируют нейтрофилы до 60-90%, лимфоциты до 60-80%; сахар и хлориды в норма, снижены; при посеве ликвора определяется бактериальная флора, менингококки, бациллы Коха; при отстаивании ликвора выпадает фибриная пленка.

23. Симптом Квекенштедта положительный, отрицательный.

24. анализ крови на RW, ВИЧ, НВS, НСV - положительный, отрицательный.

25.при цитограмме слизисто-водянистого отделяемого из носа или уха определяются эозинофилы более 5 в поле зрения.

26. при посеве отделяемого из носа, ОНП, глотки, уха на флору (мазок) определяется бактериальная, грибковая флора, бациллы Лёфлера, бациллы Коха, симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты Buccalis,бледная спирохета, бациллы Абеля-Левенберга, бациллы Фриша-Волковича.

27. при цитологии (при пункционной или обычной биопсии) определяются

атипические клетки.

28. при биопсии ткани определяются атипические клетки,

грануломатоз (деструктивно-продуктивные васкулиты и некротизирующие гранулемы);

бациллы Фриша – Волковича, вакуолизация эпителиальных клеток, гигантские клетки Микулича, гиалиновые тельца (шары);

микобактерии Коха, наличие эпителиозных бугорков с гигантскими клетками Ланганса с пролиферацией соединительной ткани, образованием очагов некроза, творожистого распада, грануляций;

бациллы Абеля – Левенберга.

6. Клинический диагноз:

7. Обоснование диагноза:

1. жалобы:

2. анамнез заболевания:

3. общий статус:

4. ЛОР – обследование:

5. дополнительное обследование:

8. Сопутствующий диагноз:

9.Рекомендованное лечение (наблюдение)____________________________

Подпись:

ПРИМЕР 1

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко

Преподаватель__проф.Г.М. Портенко____________________________

История болезни

ФИО (больного) Петров Г.В., Возраст_20 лет_, Пол:_муж_

Диагноз: __Озена_____________________________________

Куратор (ФИО Сидоров_И.П., курс 5, группа 16

Дата курации «_4___»___декабря_____________2011 г.

1. Жалобы на день курации: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния.

2.Анамнез заболевания:

а) Дата начала заболевания: указать не может, болен в течение нескольких лет.

б) Причина неизвестна.

в) Развитие заболевания постепенное.

г) Обращение к врачу: да.

д) Проведенное лечение: туалет носа, тампонада с мазевыми тампонами, носовой душ, антибиотики, иммунокоррекция, витамины

ж) Результат: без эффекта.

з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет

и) Аллергологический анамнез: отрицательный

к) Наследственность не отягощена

л) Эпиданамнез положительный (гепатит).

м) Перенесенные травмы: нет

н) Страховой анамнез: б/л нет

о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза, подтверждающие Ваш предполагаемый диагноз: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния, постепенное начало заболевания без видимой причины.

3.Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное, То_36,70С.

Сознание ясное

Кожа нормальной окраски

Пульс 68 в мин, АД 140/80 мм рт ст., ЧД в мин 25.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Селезенка не увеличена.

Печень не увеличена.

Лимфоузлы не пальпируются.

Стул и мочеиспускание в норме.

Сопутствующий диагноз: нет

4. ЛОР – статус:

1) Наружный осмотр и пальпация:

1. видимых изменений не определяется.

9.наружный нос без изменений, пальпация безболезненная.

10. пальпация околоносовых пазух безболезненная.

11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва безболезненная.

12.пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:

а) подбородочные не пальпируются,

б) подчелюстные не пальпируются,

в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются,

г) над- и подключичные не пальпируются,

д) преларингеальные не пальпируются,

ж) параларингеальные не пальпируются.

13.осмотр гортани: без изменений, при пальпации безболезненная, симптом Мура отрицательный.

14.осмотр шеи: без изменений.

15. осмотр ушных раковин: без изменений справа и слева.

16..осмотр сосцевидных отростков: без изменений справа, слева.

17.осмотр скуловых отростков: без изменений справа, слева.

18.осмотр чешуи височной кости: без изменений справа и слева.

19.пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются.

2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая без деформаций, носовой клапан равен 15 градусам.

3) Передняя риноскопия:

1. носовое дыхание свободное

2. носовая перегородка прямая, сухость, гнойные корки, перфорация.

3. носовые раковины:

а) нижние уменьшены за счет атрофии костной ткани,

сухость, гнойные корки, зловонный запах справа, слева.

б) средние уменьшение за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки справа, слева.

4. полость носа: расширение полости носа (видна носоглотка), сухость, гнойные корки, зловонный запах.

4) Фарингоскопия:

1. преддверие полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная

2. дно полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, выражены устья протоков подчелюстных слюнных желез.

3 полость рта санирована, слизистая щек без изменений.

4.язык без изменений.

5. зев свободный.

6. миндалины 1 степени, без изменений.

7. передние небные дужки без изменений справа, слева.

8. мягкое небо без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

9. язычек мягкого неба без изменений, бледно-розового цвета.

10. твердое небо без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

11. слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета, влажная.

5) Задняя риноскопия:

1. носоглотка свободная, слизистая оболочка сухая, гнойные корки.

а) хоаны без изменений,

б) носовая перегородка прямая,

в) задние концы нижних носовых раковин атрофированы, сухость, гнойные корки справа, слева;

г) задние концы средних и верхних носовых раковин атрофированы, сухость, гнойные корки, справа, слева;

д) носовые ходы общий и верхний расширены, сухость, гнойные корки, справа, слева;

ж) устья слуховых труб без изменений.

6) Непрямая ларингоскопия:

1. слизистая оболочка гортани бледно-розового цвета, влажная.

2. надгортанник без изменений

3. голосовые складки белого цвета.

4. просвет гортани свободный.

5. подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме.

6. вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета, влажные, справа, слева.

7. морганиевые желудочки без изменений.

8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно розового цвета.

9. черпаловидные хрящи подвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

10.черпало-надгортанные складки бледно розового цвета, влажные.

11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо.

12.подскладковое пространство свободное, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

13.при фонации смыкание голосовых складок полное.

14. дыхание свободное.

7) Отоскопия:

1. наружный слуховой проход свободный справа, слева.

2. барабанная перепонка перламутно-серого цвета со всеми опознавательными пунктами) справа, слева.

8) Акуметрические методы исследования:

1) слуховой паспорт: __________________________________________

АД Тесты АС

__________________________________________

6м Ш.Р. 6м

___________________________________________

> 6м Р.Р. >6м

___________________________________________

40 С128 – В(40 сек) 40

20 С128 – К(20сек) 20

___________________________________________

30 С 2048 (30сек) 30

____________________________________________

+ о.Ринне +

____________________________________________

о.Вебера ^

____________________________________________

N о.Швабаха N

____________________________________________

Заключение: слух нормальный справа, слева.

___________________________________________________

9) Исследование вестибулярного анализатора:

1.вестибулярный спонтанный нистагм отсутствует.

2.вестибулярное головокружение отсутствует.

3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют.

4.защитные реакции:

а) в позе Ромберга устойчив.

б) при ходьбе по прямой закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет.

в) при пальце - указательной пробе отклонений нет.

г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет.

д) фланговая походка выполняется.

ж) адиадохокинез отсутствует.

Заключение: оба вестибулярных анализатора функционируют нормально.

5. Дополнительное обследование:

3. нарушение обоняния 4 степени – аносмия (нашатырный спирт) справа, слева.

4. при рентгенографии околоносовых пазух (ОНП) без изменений.

18. клинический анализ крови: норма.

19. анализ мочи: норма.

26. при посеве отделяемого из носа на флору (мазок) определяется бацилла Абеля-Левенберга.

28. при биопсия ткани определятся бациллы Абеля – Левенберга.

6. Клинический диагноз:_Озена

7. Обоснование диагноза:

1. жалобы: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния.

2. анамнез заболевания: дата начала заболевания: указать не может; болен в течение нескольких лет, причина неизвестна, развитие заболевания постепенное, проведенное лечение: туалет носа, тампонада с мазевыми тампонами, носовой душ, антибиотики, иммунокоррекция, витамины; результат: без эффекта.

3. общий статус: без изменений

4. ЛОР – обследование: носовая перегородка прямая, сухость, гнойные корки, перфорация;

носовые раковины:

а) нижние уменьшены за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки, зловонный запах, справа, слева.

б) средние уменьшены за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки, справа, слева.

г) расширение полости носа (видна носоглотка), слизистая оболочка сухая, гнойные корки.

5. Дополнительное обследование:

при исследовании обоняния: нарушение 4 степени – аносмия (нашатырный спирт) справа, слева; при анализе отделяемого из носа на флору (мазок) определяется бацилла Абеля-Левенберга, при биопсии ткани определяется бацилла Абеля-Левенберга.

8. Сопутствующий диагноз: нет

9.Рекомендованное лечение (наблюдение): туалет полости носа с смягчающими мазями, влажная тампонада носа, носовые души (2% р-р соды, Аква Марис и др), протеинотерапия, аутогемотерапия, вакцинотерапия, никотиновая кислота, витамин А, антибиотики пенициллиновой группы, диатермия, хирургическое лечение: парафин под слизистую носовой перегородки или редрессация (смещение) латеральной стенки носа медиально с целью уменьшения просвета полости носа для уменьшения высуживающего действия вдыхаемого воздуха.

Подпись:

Оценка преподавателя: отлично (диагноз обоснован и назначенное лечение приведет длительной ремиссии).

Примечание: используя возможности компьютера, рекомендуется путем копирования в раздел 7. Обоснование диагноза, в пункты: 4. ЛОР – обследование и 5. Дополнительное обследование - вставлять выше полученные данные Вашего обследования больного для ускорения работы над историей болезни.

ПРИМЕР 2

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко

Преподаватель: проф. Г.М. Портенко

История болезни

ФИО (больного): Иванов И.И. Возраст: 36 лет Пол: м

Диагноз: правосторонний хронический гнойно-холестеатомный зпитимпанит

Куратор (ФИО) Петров В.В. курс: 5 группа: 16

Дата курации «11» 01 2012 г.

1. Жалобы на день курации: гноетичение, снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы.

2.Анамнез заболевания:

а) Дата начала заболевания: ухо болит с детства.

б) Причина: частые насморки, аденоидит в детстве.

в) Развитие заболевания: рецидивирующие отиты в детстве, частые обострения после проведенного лечения, в последние 2 года появилась постоянная головная боль в правой половине головы, по поводу которой лечится у невропатолога.

г) Обращение к врачу: да.

д) Проведенное лечение: аденомотия, антибиотики, антигистаминные препараты, ушные капли, промывание уха антибактериальными растворами, иммунокоррекция, общеукрепляющая терапия, лечение у невропатолога по поводу арахноидита.

ж) Результат: без эффекта.

з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет.

и) Аллергологический анамнез: собственный положительный (непереносимость пенициллина).

к) Наследственность не отягощена.

л) Эпиданамнез отрицательный.

м) Перенесенные травмы: нет.

н) Страховой анамнез: б/л нет.

о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза, подтверждающие Ваш предполагаемый диагноз: гноетичение, снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы, ухо болит с детства, результат: без эффекта.

3.Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное, ТоС.: нормальная.

Сознание ясное.

Кожа нормальной окраски.

Пульс_76__в мин, АД_130___/80___мм рт ст., ЧД в мин_28___.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Селезенка_не увеличена.

Печень не увеличена.

Лимфоузлы не пальпируются.

Стул и мочеиспускание в норме.

Сопутствующий диагноз: нет.

4. ЛОР – статус:

1) Наружный осмотр и пальпация:

1. видимых изменений не определяется

9.наружный нос без изменений.

10. пальпация околоносовых пазух безболезненная.

11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва: безболезненная.

12. пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:

а) подбородочные не пальпируются,

б) подчелюстные не пальпируются,

в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются,

г) над- и подключичные не пальпирутся,

д) преларингеальные не пальпируются,

ж) параларингеальные не пальпируются.

13. осмотр гортани: изменений нет.

14. осмотр шеи: изменений нет.

15. осмотр ушных раковин:

ушная раковина не изменена справа, слева.

при надавливании на козелок отсутствие болезненности справа, слева.

16. осмотр сосцевидных отростков: изменений нет справа, слева.

17. осмотр скуловых отростков: изменений нет справа, слева.

18. осмотр чешуи височной кости: изменений нет справа, слева.

19. пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются справа, слева.

2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая, носовой треугольник равен 15 градусам;

3) Передняя риноскопия:

1.носовое дыхание свободное.

2. носовая перегородка: прямая.

3. носовые раковины:

а) нижние без изменений,

б) средние без изменений.

4. полость носа свободная, общий, нижний и средний носовые ходы проходимы.

4) Фарингоскопия:

1. преддверие полости рта без изменений.

2. дно полости рта без изменений.

3.полость рта санирована.

5. зев свободный.

6. миндалины 1, степени, без изменений,

7. небные дужки без изменений.

8. мягкое небо без изменений.

9. язычек мягкого неба без изменений.

10. твердое небо без изменений.

11.слизистая оболочка глотки бледно - розового цвета, влажная.

5) Задняя риноскопия:

1.носоглотка свободная, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная:

а) хоаны свободны,

б) носовая перегородка прямая,

в) задние концы нижних носовых раковин без изменений,

г) задние концы средних и верхних носовых раковин без изменений,

д) носовые ходы (общий, верхний, средний и нижний) без изменений,

ж) устья слуховых труб без изменений.

6) Непрямая ларингоскопия:

1.слизистая оболочка гортани бледно – розового цвета, влажная.

2. надгортанник без изменений.

3. голосовые складки белого цвета.

4.просвет гортани свободен.

5.подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме.

6.вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета, влажные.

7. морганиевые желудочки без изменений.

8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета влажная.

9. черпаловидные хрящи подвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

10. черпало-надгортанные складки бледно-розового цвета, влажные.

11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо.

12. подскладковое пространство свободное; слизистая оболочка бледно – розового цвета, влажная.

13. при фонации смыкание голосовых складок полное.

14. дыхание свободное.

7) Отоскопия:

1. наружный слуховой проход свободный, отделяемое слизисто-гнойное с ихорозным запахом справа.

2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами слева; справа гиперемирована, наличие перфорации краевой, наличие холестеатомы.

8) Акуметрические методы исследования:

1. слуховой паспорт: __________________________________________

АД Тесты АС

__________________________________________

0 Ш.Р. 6м

___________________________________________

1м Р.Р. > 6м

___________________________________________

6 С128 – В (40 сек.) 40

10 С128 – К (20 сек.) 20

___________________________________________

5 С 2048 (20 сек.) 20

____________________________________________

_ о.Ринне +

____________________________________________

о.Вебера влево

____________________________________________

укорочен о.Швабаха норма

____________________________________________

Заключение: снижение слуха по смешанному типу справа.

2. тональная пороговая аудиометрия: снижение слуха по смешанному типу справа, нисходящий уровень кривых.

3. надпороговая аудиометрия:

а) речевая аудиометрия:

достижение 100% разборчивости речи при силе звука 40- 45 дБ слева.

не получено 100% разборчивости речи при силе звука 45дБ и более справа.

Заключение:

слух нормальный слева.

снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа.

Заключение по данным акуметрического исследования:

слух нормальный слева, снижен по смешанному типу справа.

9) Исследование вестибулярного анализатора:

1.спонтанный вестибулярный нистагм отсутствует.

2.вестибулярное головокружение отсутствует.

3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют.

4.защитные реакции:

а) в поза Ромберга устойчив,

б) при ходьбе по прямой с закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет,

в) при пальце - указательной пробе отклонений нет,

г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет,

д) фланговая походка выполняется.

ж) адиадохокинез отсутствует.

Заключение: оба вестибулярных анализатора функционируют нормально.

5. Дополнительное обследование:

11.при рентгенографии уха по Шюллеру выражены 3 опознавательных пункта (совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов, спереди – нижнечелюстной сустав, сзади – сосцевидный отросток), определяется вуаль клеток сосцевидного отростка; склероз, деструкция, симптом «масленого пятна» справа.

18. клинический анализ крови лейкоцитоз, повышение эозинофилов, ускоренное СОЭ.

19. анализ мочи: норма.

24. анализ крови на RW, ВИЧ, НВS, НСV - отрицательный.

6. Клинический диагноз: правосторонний хронический гнойно-холестеатомный эпитимпанит.

7. Обоснование диагноза:

1. жалобы: гноетичение, снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы.

2. анамнез заболевания: ухо болит с детства, рецидивирующие отиты в детстве, частые обострения после проведенного лечения, в последние 2 года появилась постоянная головная боль в правой половине головы, по поводу которой лечится у невропатолога, проведенное лечение: аденомотия, антибиотики, антигистаминные препараты, ушные капли, промывание уха антибактериальными растворами, иммунокоррекция, общеукрепляющая терапия, лечение у невропатолога по поводу арахноидита, результат: без эффекта.

3. общий статус: общее состояние удовлетворительное, ТоС.: нормальная.

сознание ясное.

4. ЛОР – обследование:

7)Отоскопия:

1. наружный слуховой проход свободный, отделяемое слизисто - гнойное с ихорозным запахом справа.

2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами слева; справа гиперемирована, наличие перфорации краевой, наличие холестеатомы.

8) Акуметрические методы исследования:

1. слуховой паспорт: снижение слуха по смешанному типу на правое ухо.

2. тональная пороговая аудиометрия: снижение слуха по смешанному типу справа, нисходящий уровень кривых.

3. надпороговая аудиометрия:

а) речевая аудиометрия:

не получено 100% разборчивости речи при силе звука 45дБ и более справа.

Заключение:

снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа.

Заключение по данным акуметрического исследования: снижение по смешанному типу справа.

5. Дополнительное обследование:

11.при рентгенографии уха по Шюллеру выражены 3 опознавательных пункта (совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов, спереди – нижнечелюстной сустав, сзади – сосцевидный отросток), определяется вуаль клеток сосцевидного отростка; склероз, деструкция, симптом «масленого пятна» справа.

8. Сопутствующий диагноз: нет.

9.Рекомендованное лечение: общеполостная радикальная санирующая операция на правом ухе.

Подпись:

Оценка преподавателя: отлично (диагноз обоснован и проведенное лечение приведет к выздоровлению).

УКРАИНСКАЯ ИНЖЕНЕРНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра креативной педагогики и интеллектуальной собственности