Лучевая терапия

Лучевая терапия - широко используемый в онкологии метод лечения, основанный на применении ионизирующе­го излучения. Данный метод используется у 55-60 % боль­ных злокачественными новообразованиями, получающи­ми специальное лечение до операции, интраоперационно, после операции или самостоятельно. Применение лучевой энергии основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большой интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизи­рующего излучения.

Задачей лучевого лечения является уничтожение опу­холевого очага с восстановлением на его месте тканей, об­ладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнедеятельности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружаю­щие ее нормальные ткани и организм больного в целом.

Механизм действия лучевой терапии основан на по­вреждающем воздействии ионизирующего излучения на хромосомный аппарат ядер опухолевых клеток ионами НО, Н и H2О2, образующихся при радиолизе воды. Сте­пень повреждающего действия зависит от фазы клеточного цикла, в которой находятся пролиферирующие клетки опу­холевой ткани в момент облучения. Наибольшей чувстви­тельностью обладают клетки в фазе митоза и премитоза, меньшей - находящиеся в фазах синтеза и пресинтеза, и, особенно, клетки, неучаствующие в делении. Необходимо отметить, что через небольшой промежуток времени мито-тическая активность клеток восстанавливается и рост опу­холи возобновляется.

В зависимости от места расположения источника ио­низирующего излучения различают три основных вида лу­чевой терапии: внешнее облучение, внутриполостное и внутритканевое облучение. Соответственно видам выде­ляют два метода воздействия: дистанционное и контактное облучение.

Дистанционное облучение - метод лучевой терапии, основанный на использовании источника облучения, нахо­дящегося на некотором расстоянии от больного и прохож­дением лучей через поверхность тела. Это наиболее часто применяемый вид лучевой терапии с использованием гам­ма- и рентгеновских лучей, быстрых электронов, протонов и других радиоактивных частиц. Существует два основных способа дистанционного облучения.

Статическое облучение - способ, при котором ис­точник излучения и облучаемый объект неподвижные на протяжении всего сеанса лучевой терапии.

Ротационное облучение - способ, при котором источник излучения перемещается по окружности вокруг облу­чаемого объекта. Ротация уменьшает повреждающее дей­ствие излучения на окружающие опухоль здоровые ткани.

Контактное облучение - метод лучевой терапии, ос­нованный на непосредственном соприкосновении источни­ка облучения с опухолевой тканью. Для этого препарат на­кладывают на пораженный участок (аппликационный ме­тод) или вводят в опухоль в виде радиоактивных игл (внутритканевой метод). Источниками ионизирующего излучения служат гамма-лучи радиоактивного кобальта.

Поле облучения - участок поверхности тела, на кото­рый направлены лучи ионизирующего излучения. Поля об­лучения различают в зависимости от локализации опухоли. Как правило, они больше видимых границ новообразова­ния.

Многопольное облучение - способ лучевой терапии, основанный на воздействии ионизирующего излучения с нескольких полей. Многопольное облучение предусматри­вает воздействие как на опухолевую ткань, так и возмож­ные зоны ее метастазирования с разных сторон. Тем самым удается подвести к новообразованию достаточно большую дозу излучения, мало повреждая здоровые ткани и органы.

Крупнопольное (мантиевидное) облучение - исполь­зование полей больших размеров с одномоментным облу­чением половины тела. При этом органы и ткани, не под­лежащие облучению, закрывают фигурными свинцовыми блоками.

Лечебный эффект лучевой терапии зависит от многих факторов: радиочувствительности опухоли, дозы и ритма облучения, скорости деления клеток нообластомы, содер­жание кислорода в опухоли и т.д.

По степени чувствительности к лучевому воздействию опухоли делят на две группы. Радиочувствительные опу­холи - новообразования, которые после облучения полностью исчезают, не сопровождаясь некрозом окружающей ткани. К ним относят семипомы, лимфомы, мелкоклеточ­ный рак легкого и др. Радиорезистентные опухоли - но­вообразования, которые не исчезают при дозах, разру­шающих соединительную ткань. К ним относят фибросар-комы, остеогенные саркомы, хондросаркомы, аденокарци-номы желудка. Промежуточное место занимают плоско­клеточный рак, железистые опухоли кишечника.

Источниками ионизирующего излучения служат гам­ма- и рентгентерапевтические установки, бетатроны, ли­нейные ускорители и др. Мощность источника характери­зует экспозиционная доза - количество энергии, погло­щаемой из данного пучка единицей массы воздуха, изме­ряемая в кулонах на килограмм (Кл/кг). Более важное зна­чение в клинической практике имеет поглощенная доза - количество ионизирующего излучения, поглощенное облу­чаемыми тканями и измеряемое в Греях (1 Гр соответству­ет 100 радам). Суммарная поглощенная доза - общее ко­личество энергии ионизирующего излучения, поглощенное облучаемыми тканями за курс лучевой терапии. Для полу­чения максимального эффекта суммарную дозу подбирают так, чтобы разрушить большинство клеток новообразова­ния. Она колеблется в широких пределах и зависит от гис­тологической характеристики опухолей, их радиочувстви­тельности, ритма облучения и т.д. Суммарную дозу подво­дят к опухоли фракционно.

Мелкое фракционирование - использование ионизи­рующего излучения в разовых дозах 2.0-2.5 Гр. Облучение проводят ежедневно. Реже суммарную дозу делят на две равные части, которые применяют с промежутком в 2-3 недели. Такой курс называют расщепленным. За время пе­рерыва успевают восстановиться поврежденные нормаль­ные клетки, попавшие в зону облучения.

Среднее фракционирование (укрупненные фракции) - использование ионизирующего излучения в разовых дозах 3.0-5.0 Гр. Его применяют при необходимости быстро за­кончить лечение (например, сократить предоперационный период). Проводят в течение 5-7 дней, доводя суммарную дозу до 22-25 Гр. Биологический эффект облучения в ре­жиме среднего фракционирования соответствует эффекту от дозы в 1.5 раза большей при облучении мелкими фрак­циями.

Крупное фракционирование — использование ионизи­рующего излучения в разовых дозах 8.0-10.0 Гр. Из-за зна­чительного повреждающего действия на окружающие здо­ровые ткани крупные фракции применяют только с целью паллиативного или симптоматического лечения. Облуче­ние проводят 1-2 раза.

Для повышения радиочувствительности опухолей ис­пользуют методы, направленные на повышение содержа­ния кислорода в опухолевой ткани искусственным путем. Для этого применяют облучение больных в барокамере или введение кислорода в окружающие опухоль ткани.

Необходимо отметить, что лучевая терапия далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно разделить на местные и общие.

Местные осложнения - связаны с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообра­зования и прежде всего на кожу, являющуюся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от сте­пени повреждения кожи выделяют следующие осложне­ния:

- реактивный эпидермит, характеризующийся времен­ным и обратимым повреждением эпителия;

- лучевой дерматит, харктеризующийся функциональ­ными нарушениями эпителиальных структур;

- лучевой дерматит, характеризующийся органически­ми нарушениями, связанными с нарушением кожи, подкожной клетчатки и лимфатических сосудов;

- лучевые некротические язвы, характеризующиеся от­сутствием какой-либо тенденции к заживлению.

Профилактика данных осложнений заключается прежде всего в правильном выборе полей и дозы облучени со­вместно онкологом и радиологом.

Общие осложнения характеризуются клиническими проявлениями лучевой болезни. Ее общеклиническими проявлениями являются потеря аппетита, слабость, нару­шение сна, диспептические расстройства, одышка, ceрдцебиение. Повреждение органов кроветворения характеризуются лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией. Для уменьшения указанных расстройств применяют стимуляторы лейкопоэза, переливание крови и ее компонентов ви­тамины, высококалорийное питание.