Ситуационная задача № 67

Больная Ф. 63 лет страдает сахарным диабетом II типа в течение 20 лет. Уровень глюкозы крови контролируют эпизодически, последний раз 2 месяца назад (8,2 ммоль/л). Принимает маннинил 2 т в день. Обратилась в связи с длительно незаживающей язвой на подошвенной поверхности правой стопы. Отметила появление язвы около 6 недель назад, лечилась самостоятельно, без эффекта.

Пациентка повышенного питания, кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. АД 140\90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Температура 36,4 С. Пальцы правой стопы бледные, пульс на правой нижней конечности на подколенной артерии, ниже не определяется. На левой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. Систолического шума в проекции магистральных артерий не выслушивается. Икроножные мышцы мягкие, безболезненные. Движения в полном объеме. Чувствительность на стопах снижена. На подошвенной поверхности правой стопы определяется трофический дефект кожи до 1 см в диаметре, безболезненный, покрыт некротическими тканями.

Задание

1. Диагноз

2. Клинические варианты выбранного Вами заболевания

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз

4. Какие лабораторные показатели требуется выяснить

5. Какие инструментальные обследования необходимо провести

6. Участие каких специалистов необходимо в лечении

7. Консервативная терапия

8. Местное лечение трофической язвы

9. Показания для хирургического лечения

10. Варианты хирургических вмешательств при этой патологии

11. Какая профилактика этого осложнения должна была проводится

12. Прогноз

Ответ к ситуационной задаче № 67

1. Сахарный диабет 2 тип, диабетическая стопа, нейропатический вариант, трофическая язва правой стопы

2. Нейропатическая форма, Ишемическая форма, Смешанная форма

3. Облитерирующий атеросклероз

4. Гликемический профиль, ацетон мочи, мочевина, креатинин, ПТИ, тромбоциты крови, липиды крови, посев микрофлоры язвы с чувствительностью к антибиотикам

5. УЗДГ артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, транскутанное напряжение кислорода в тканях, артериография правой нижней конечности; R-графию пораженной стопы в 2х проекциях, выявление скрытой патологи других органов (ЭКГ, УЗИ почек, глазное дно)

6. Эндокринолог, невролог, сосудистый хирург, ортопед

7. Перевод на инсулин, реополиглюкин, пентоксифиллин, берлитион, тромбо-асс, курантил. При невозможности оперативного лечения курс вазапростана. Местное лечение язвы.

8. Зависит от стадии язвы: фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия

9. Неэффективность консервативной терапии, возможность выполнения реконструктивной операции

10. Желательно выполнять малотравматичные методики. При возможности реконструкции артериального кровотока предпочтение отдается баллонной ангиопластике перед стандартными шунтирующими операциями. При невозможности реконструкции – химическая поясничная десимпатизация, реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ)

11. Раннее выявление микро- и макроангиопатий, информирование и обучение пациентов с сахарным диабетом, курсы консервативной терапии

12. При соблюдении рекомендаций для жизни в целом благоприятный, возможность сохранения конечности или проведения низкой ампутации значительно увеличивает продолжительность жизни

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №68

Больной 68 лет поступил в экстренном порядке с жалобами по всему животу, усиливающиеся при изменении положения тела. Из анамнеза известно, что подобные явления появились Зчаса назад. Боли появились внезапно без видимой причины. Доставлен машиной скорой помощи.

При поступлении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледноватые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 120уд/мин, аритмичный/мерцательная аритмия/ А/Д-110/70.

Живот умеренно вздут,в акте дыхания участвует. При пальпации равномерная болезненность по всему животу. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. Аускультативно перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании сфинктер тоничен.В ампуле кал розоватого цвета. Болезненности передней стенки прямой кишки нет. В крови: лейкоциты- 15x10 12/л, палочкоядерные лейкоциты-18.

Задание

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3.Какие лабораторные исследования следует провести больному?

4.Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?

5.Определите характер лечения.

6.Назовите наиболее вероятный характер операции.

Ответы к ситуационной задаче № 68

1. острый мезентериальный тромбоз

2. копростаз, острая кишечная непроходимость, перитонит

3. ОАК, ОАМ, функциональные пробы печени

4. УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия

5. диагностическая лапаротомия

6. резекция некротизированного кишечника