Ситуационная задача № 16

Больная Г., 28 лет, в третий раз за последние два года поступает в экстренное хирургическое отделение с приступом острого холецистита.

После рождения 2-х детей-погодков сильно располнела. При многократных УЗ исследованиях, проведенных ранее, подтверждено наличие в желчном пузыре множества мелких камней. От предлагаемой холецистэктомии всегда отказывалась из-за семейных обстоятельств и панической боязни операции. Через сутки после проведенного консервативного лечения боли в животе прошли, и пациентка настаивала на выписке. Но еще через сутки боли появились с большей интенсивностью и начали носить другой характер – стали иррадиировать в поясницу. Одновременно с болями появилась и стала нарастать желтуха, в первые сутки – 38 мкмоль/л, к исходу вторых – 85 мкмоль/л за счет прямой фракции. Диастаза по Вольгемуту – 128 ед.

Задание:

1. Что произошло с больной?

2. С какими болезнями надо произвести дифференциальную диагностику и как это сделать?

3. Если Вы считаете, что показано консервативное лечение, то в чем оно должно заключаться?

4. Какую манипуляцию и какими инструментами необходимо провести, чтобы помочь этой пациентке?

5. Если Вы решили оперировать, в чем должна быть суть операции и как ее нужно завершать?

Ответы к ситуационной задаче № 16

1. Произошла миграция мелкого камня из желчного пузыря и ущемление его в терминальном отделе холедоха.

2. Со всеми болезнями, вызывающими механическую желтуху, например стенозирующий папиллит, рак панкреатодуоденальной области и т.д. (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ).

3. Интенсивная инфузионная терапия с применением анальгетиков, спазмолитиков, сандостатин/октреотид.

4. Необходима эндоскопическая папилосфинктеротомия и литоэкстракция из холедоха..

5. Оперативное пособие (если желтуха нарастает, а камень из терминального отдела холедоха вывести не удается) должно включать холецистэктомию, трансдуоденальную папиллотомию и наружное дренирование холедоха одним из известных способов.