В-Д— косой размер равен 8 см,отражает длину левой доли

Формула размеров печени по М.Г. Курлову:

· для мужчин = 12(10), 9, 8

· для женщин — на 1-2 см меньше, чем у мужчин.

Существует вариант определения размеров печени по М.Г. Кур­лову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка раз­мера. Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.

Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.

Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличаться от нормальных из-за истинной патологии печени, при водящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные дан­ные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение) Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощаю­щий» печеночную тупость.

Истинное увеличение всех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печени при гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности.

Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основ­ном ее нижней границы, верхняя почти всегда остается на прежнем уровне.

Ложное увеличение размеров печеночной тупости наблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осум- кованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцес­се, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.

И стинное уменьшение размеров печени бывает при острой атро­фии печени и атрофическом варианте цирроза печени.

Ложное уменьшение печеночной тупости отмечается при при­крытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») пе­чени.

Исчезновение печеночной тупости может быть по следующим причинам:

· пневмоперитонеум;

· пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободе­нии желудка и кишечника;

· крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);

· выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси — кра­евое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обус­ловлено высоким внутрибрюшным давлением при беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диа­фрагмы.

Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз воз­можно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, право­стороннем напряженном пневмотораксе.

Перкуссия желчного пузыря(рис. 431)

Перкуссия желчного пузыря при нормальных его размерах мало­информативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желч­ного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.

Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобы средина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы. Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с грани­цей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.

Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным, то перкутировать желчный пузырь нет смысла.

Если же край пече­ни имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.

Пальпация печени и желчного пузыря

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее пол­ ную информацию о физическом состоянии этих органов:

· локализации;

· величине;

· форме;

• характере поверхности;

• характере края печени;

• чувствительности;

• смещаемости.

Каждый раз после пальпации печени и желчного пузыря врач должен дать им характеристику по представленной выше схеме. Сложности пальпации печени и желчного пузыря заключаются в том, что большая часть этих органов лежит глубоко в подреберье и пальпации доступны лишь небольшие их участки:

• передняя поверхность левой доли печени;

• передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии;

• частично нижняя поверхность правой доли печени;

• дно желчного пузыря.

Однако часто из-за значительной толщины передней брюшной стенки, напряжения ее мышц переднюю поверхность левой доли печени и нижний ее край пропальпировать не удается и врачу приходится судить о состоянии печени, ориентируясь лишь на пальпацию ее нижнего края у реберной дуги по срединно-ключичной линии. Только при слабой брюшной стенке, пониженном питании, опущении и увеличении печени и желчного пузыря информация может быть достаточно полной.

Пальпация печени и желчного пузыря проводится по принципам глубокой пальпации органов брюшной полости {рис. 432). Пациент обычно находится в горизонтальном положении, реже исследование проводится в вертикальном положении, лежа на левом боку и сидя.

Левая рука охватывает и сжимает реберную дугу, ограничивая ее движение во время вдоха, чем способствует большему смещению печени вниз. Пальцы правой руки устанавливаются параллельно краю печени, рука лежит на животе, наискось, ладонь располагается над пупком. Особенностью прощупывания печени в положении лежа явля­ется то, что мышцы живота должны быть максимально расслаблены, плечи слегка прижаты к грудной клетке, предплечья и кисти уло­жены на грудь. Смысл такого положения рук заключается в том, чтобы существенно ограничить верхне-реберное дыхание и усилить диафрагмальное. Этим достигается максимальное смещение пече­ни вниз при глубоком вдохе, выход ее из подреберья и большая доступность исследованию.

Дополнительным в пальпации печени является участие левой руки врача. Кисть левой руки укладывается на правую поясничную об­ласть от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоноч­нику и максимально погружается в нее, что приводит к значитель­ному смещению задней брюшной стенки вперед. Большой палец этой же руки устанавливается на край реберной дуги спереди. Таким образом создаются условия существенного уменьшения задне-бо­кового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению при глубоком вдохе и способствует большей смещаемости печени вниз из подреберья.

Ладонь правой руки врача кладется плашмя на живот в правом под­реберье с вытянутыми четырьмя пальцами и слегка согнутым средним пальцем так, чтобы концы пальцев находились на одной линии парал­лельно предполагаемому или уже известному по перкуссии нижнему краю печени. Кончики пальцев необходимо расположить на 1-2 см ниже края печени (реберной дуги) по срединно-ключичной линии и сделать небольшую кожную складку, сместив кожу вниз.

После установки рук пациенту предлагается делать вдохи и вы­дохи средней глубины, во время каждого выдоха пальцы постепенно и осторожно (не грубо) погружаются в глубину правого подреберья (вниз и вперед под печень). Надо обращать внимание на то, чтобы во время вдоха пальцы оставались погруженными, оказывая сопротив­ление поднимающейся брюшной стенке. Обычно бывает достаточно 2-3 дыхательных циклов.

Глубина погружения пальцев будет зависеть от сопротивления брюшной стенки пациента и его ощущений, при появлении уме­ренной боли исследование прекращается. Необходимо первое по­гружение пальцев делать неглубоким (около 2 см), учитывая то, что край печени лежит поверхностно сразу за брюшной стенкой.

После вхождения пальцев в брюшную полость исследуемо­му предлагается сделать спокойный, но глубокий вдох животом. При этом печень опускается и передне-нижний край печени по­ падает в искусственный карман (дубликатура брюшной стенки), образовавшийся при вдавлении брюшной стенки пальцами врача. На высоте вдоха при неглубоком погружении пальцев край печени выскальзывает из кармана и обходит пальцы. При глубоком погруже­нии врач делает движение кончиками пальцев вверх к реберной дуге, скользя по нижней поверхности печени, а потом и по ее краю.

Пальпаторный прием повторяется несколько раз, степень пог­ружения пальцев в глубину подреберья постепенно увеличивается. В дальнейшем аналогичное исследование проводится со смещени­ем пальпирующей руки врача вправо и влево от срединно-ключич­ной линии. По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги.

Если пальпация не удается, край печени не улавливается, надо поменять положение пальцев, сместив их несколько вниз или вверх.

Описанным способом печень можно пропальпировать у боль­шинства здоровых людей (до 88% у молодых). Не удается ее про­пальпировать по следующим причинам:

· мощное развитие мускулатуры брюшной стенки;

· сопротивление исследуемого пальпации;

· ожирение;

· разворот печени назад вокруг фронтальной оси (краевое поло­жение — нижний край печени отодвигается вверх, а верхний — назад и вниз);

· скопление вздутых петель кишечника между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, что оттесняет печень назад.

Чаще всего край нормальной печени пальпаторно определяется у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а на высоте вдо­ха он опускается на 1-2 см ниже края ребер. По другим вертикаль­ным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной, печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц. По правой передней подмышечной линии нормальная пе­чень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой.

Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вер­тикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует расслаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя {рис. 433). Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информативен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.

Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим достигается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыха- тельные движения совершаются животом.

Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимально- го расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке, но ладонью вверх. С каждым выдохом (2-3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подреберья вплоть до задней

стенки. После этого пациента просят сделать медленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложится нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.

Легким сгибанием пальцев врач делает скользящее движение к реберной дуге (краю печени), получая при этом представление об эластичности печени, характере нижней поверхности и крае печени, их чувствительности. Последовательно перемещая руку латеральнее и медиальнее, можно получить представление о большей части нижней поверхности печени и ее крае. Иногда во время пальпации у края прямой мышцы можно пропальпировать желчный пузырь или локальную болезненность. Особенно это удается у лиц со слабой брюшной стенкой и при увеличенном желчном пузыре. При классическом способе пальпации это удается реже.

Нужно отметить, что при классическом способе пальпации печени пальцы врача касаются органа лишь предногтевыми участками конечных фаланг и преимущественно наиболее выступающих, доступных отделов печени. При паль­пации в положении сидя печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью конечных фаланг, обладающих наибольшей чувс­твительностью, да и площадь исследования значительно больше. Эта методика нередко позволяет дифференцировать причину бо­лей в правом подреберье — обусловлена ли она патологией пече­ни или желчного пузыря, либо тем и другим, либо заболеванием двенадцатиперстной кишки.

Печень здорового человека при пальпации эластична, ее поверх­ность гладкая, ровная, край печени острый, или несколько закруглен, безболезненный, иногда при исследовании он может слегка подво­рачиваться.

При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.

Помимо описанных приемов пальпации печени при наличии асцита можно воспользоваться так называемой «баллотирующей» или толчкообразной пальпацией {рис. 434). Для этого врач уста­навливает сжатые II, III и IV пальцы правой руки на брюшную стенку над заинтересованным участком и делает короткие, толч­кообразные движения вглубь брюшной полости на глубину 3-5 см. Исследование начинают от нижней трети живота, идя вверх к пе­чени, лучше придерживаться топографических линий.

При касании печени пальцы воспринимают плотное тело, ко­торое легко смещается вниз, а затем всплывает подобно льдинке в воде и ударяет в пальцы.

Аналогичный прием с некоторыми особенностями можно ис­пользовать и при отсутствии асцита с целью определения края пе­чени, особенно у людей со слабой брюшной стенкой и при увели­чении печени. Для этого двумя или тремя пальцами правой руки врач делает скользящие с легкими толчками движения (можно и без них) от мечевидного отростка, от края реберной дуги вниз. Там, где есть печень — пальцы воспринимают сопротивление, где она конча­ется — сопротивление исчезает и пальцы легко проваливаются в глу­бину брюшной полости. Можно прием несколько видоизменить — идти от уровня пупка вверх. Первое сопротивление пальцам будет обусловлено краем печени.

При перкуссии и пальпации печени иногда возникают сложнос­ти из-за ее поворота вокруг фронтальной (поперечной) оси впе­ред или назад {рис. 435). При повороте назад край печени уходит в подреберье, перкуторно передние размеры печени уменьшают­ся и она не пальпируется. При повороте вперед передний край печени опускается ниже реберной дуги при сохранении верхней границы относительной печеночной тупости на прежнем уровне. Перкуторно передние размеры печени увеличиваются и создается ложное впечатление об ее увеличении.

Для дифференциации истинного и ложного увеличения или умень­шения размеров печени после определения передних ее размеров не­обходимо определить величину печеночной тупости по вертикальным топографическим линиям сзади, где в норме полоса тупости равна 4-6 см. При повороте печени вперед — полоса окажется суженой или может исчезнуть, при повороте назад — увеличивается.

Рис. 434. Толчкообразная пальпация печени при наличии асцита (А.Ф. Томилов, 1990).

А — исходное положение руки, Б — толчок и удар пальцев о печень (стрел­ками показана растекающаяся жидкость из пространства между брюшной стенкой и печенью), В — печень после удара уходит вглубь живота, жид­кость вновь заполняет пространство между брюшной стенкой и печенью, Г — печень всплывает — второй удар, ощущаемый пальцами.

Рис. 435. Схема поворота печени вокруг фронтальной оси.

А — поворот назад, Б — поворот вперед (краевое стояние печени).

Исследование печени должно обязательно включать перкуссию с определением границ и размеров печени, затем пальпацию. Эту последовательность важно учесть потому, что возможно опущение печени, иногда ее нижний край может оказаться на уровне пуп­ка, что при отсутствии перкуссии создает ложное представление об увеличении органа. На это особо обращал внимание Н.Д. Стражеско {рис. 436).

Рис. 436. Варианты положения печени в брюшной полости:

1 — нормальное положение, 2 — умеренное опущение печени; 3 — значительное опущение.

Обратите внимание, опускается в основном правый наружный отдел печени.

Методика пальпации желчного пузыря не отличается от мето­дики подобного исследования печени, однако, более информа­тивной, на наш взгляд, является пальпация в сидячем положении исследуемого {рис. 433). Зона прощупывания желчного пузыря —1-3 см ниже места его проекции или несколько правее на уровне срединно-ключичной линии. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется, так как его плотность меньше плотности брюш­ной стенки, исследование безболезненное.