Перкуссия печени

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Что это такое?

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) встречается во многих регионах России. Первое описание ее было сделано в 1935 году на Дальнем Востоке, затем выяснилось, что она распространена в Московской, Тульской, Ярославской, Самарской, Тверской областях, Предуралье. Заболевание характеризуется избирательным поражением кровеносных сосудов почек.

Инфекция вызывается вирусами рода Хантавирусов, их переносчиками выступают лесные и полевые мыши. Вирус выделяется в окружающую среду со слюной и испражнениями грызунов, заражение происходит при вдыхании воздуха, загрязненного частицами высохших выделений мышей, возможен и пищевой путь заражения — через продукты.

Люди достаточно восприимчивы к заболеванию, но для окружающих больной человек не представляет опасности. Перенесенная инфекция оставляет после себя стойкий пожизненный иммунитет.

Что происходит:

Инкубационный период составляет 7-46 дней. Возбудитель ГЛПС поражает кровеносные сосуды. В результате их проницаемость повышается, происходит выход плазмы — жидкой части крови — в окружающие ткани. Сама же кровь сгущается, нарушается работа ее свертывающей системы. В большей степени страдают сосуды почек, развивается острая почечная недостаточность, возможет даже разрыв почки. Помимо этого характерны и общие реакции организма на вторжение вируса — высокая температура (лихорадка), интоксикация и другие.

Болезнь обычно начинается внезапно, с острых и интенсивных головных болей преимущественно в надглазничных и височных областях. Одновременно — в течение нескольких часов — нарастает температура тела. Она быстро достигает 38-40°С. К концу первого дня многие больные отмечают снижение остроты зрения. Отмечается также тошнота, доходящая до рвоты, часто появляется икота.

Температура удерживается в течение 3-5 дней, затем постепенно снижается, но состояние больных не улучшается, а наоборот. В это время развивается почечный синдром, характеризующийся болями в поясничной области и животе, снижением количества выделяемой мочи, в тяжелых случаях возможна анурия (полное отсутствие мочи).

К концу второй недели болезни рвота прекращается, исчезают боли в пояснице и животе, количество суточной мочи может достигать 5 и более литров. Переход в период выздоровления отмечается обычно к 4-ой неделе заболевания.

Диагностика

В первый период болезни распознать ГЛПС бывает сложно. От острых респираторных заболеваний ее можно отличить по отсутствию насморка, кашля и других симптомов поражения дыхательных путей, а от кишечных инфекций — поздним появлением болей в животе и рвоты, которые с течением болезни только усиливаются.

Основной диагностический признак — резкое уменьшение количества мочи и ухудшение состояния больного после нормализации температуры тела. Возможно также лабораторное подтверждение диагноза ГЛПС.

Лечение

Лечение проводится в условиях инфекционного отделения. Назначается противовоспалительное лечение, нормализация выделения мочи. Не применяются препараты, усиливающие поражение почек.

Профилактика

Сводится к мерам по защите от грызунов при нахождении на природе. Так, следует избегать зарослей травы, а запасы пищи необходимо хранить в недоступных для мышей местах и таре.

Перкуссия печени

Положение печени в брюшной полости таково, что она при­лежит к грудной стенке лишь частью верхнепередней поверхности. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает бла­гоприятные условия для перкуторного определения ее границ, раз­меров и конфигурации.

При перкуссии печени используются обычные топографичес­кие ориентиры — ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы пе­чени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости — отно­сительную и абсолютную.

Относительная печеночная тупость — это граница между яс­ным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у пол­ных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто огра­ничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого. На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную пе­ченочную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находит­ся «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном аб­сцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.

Относительная печеночная тупость определяется, в первую оче­редь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмы­шечной и лопаточной линиям. Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плесси­метру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достига­ется проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.

Перкуссия начинается от II-III межреберья по срединно-клю­чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над реб­рами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легоч­ного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости. Для точности перкус­сию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкус­сию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии — от средины лопатки.

Верхняя граница относительной печеночной тупости по средин­но-ключичной линии при спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра, ее отмечают по верхнему краю паль­ца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии — на IX ребре.

Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупос­ти применяется тихая перкуссия по принципу определения ниж­него края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии — на VIII ребре, по лопаточной — на X ребре. Разница между отно­сительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1-2 ребер.

Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупости спе­реди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скра­дывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловле­ны слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых пояс­ничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.

Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см) «уменьшить» истинные раз­меры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттесне­нию печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.

Для определения нижней границы печени по передней и боко­вой поверхности используется только тихая или тишайшая перкус­сия. Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).

При перкуссии обычным способом палец-плессиметр распола­гается горизонтально параллельно предполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям:

• по правой срединно-ключичной;

· по правой парастернальной;

· по передней подмышечной справа;

· по средней подмышечной;

· по передней срединной;

· по левой парастернальной.

Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1-1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в аб­солютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.

У здорового нормостеника нижний край печени располагается:

· по правой срединно-ключичной линии — у края реберной дуги;

· по правой парастернальной линии — на 2 см ниже края ребер­ной дуги;

· по передней подмышечной линии справа — на IX ребре;

· по средней подмышечной линии справа — на X ребре;

· по передней срединной линии — на 3-6 см ниже края мечевидно­го отростка,

· по левой парастернальной линии — у края реберной дуги (VII— VIII ребро).

У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстеников с широкой грудной клеткой — на уровне верхней трети этого расстояния, а иногда у вершины мечевидного отрост­ка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти не­возможно.

Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову {рис. 430). Ис­пользуя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:

· первый размер — срединно-ключичный; перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху до относительной и абсолют­ной печеночной тупости и снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;

второй размер — срединный размер; верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости, ее находят проведением перпендикуляра от точки относитель­ной печеночной тупости до его пересечения со срединной ли­нией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определя­ется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Вто­рой размер отражает толщину печени в средней ее части — го есть толщину левой доли;

· третий размер — перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне сре­динно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка; этот размер отражает длину левой доли печени.

Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:

· первый — 12 см при измерении от относительной печеночной ту­пости; 10 см при измерении от абсолютной печеночной тупости;

· второй — 9 см;

· третий — 8 см.

У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин.

При высоком и низком росте: делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.

Рис. 430. Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.

А. Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии.

Срединно-ключичный размер:

· начало перкуссии от II-III межреберья справа,

· верхняя граница относительно печеночной тупости находится на Vребре, абсолютной — на VI ребре,

· начало перкуссии снизу от уровня пупка;

· нижняя граница печени находится у края реберной дуги

Срединный размер:

· за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);

· начало перкуссии снизу от уровня пупка;

· нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).

Косой размер:

· верхней точкой служит основание мечевидного отростка;

· начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;

· нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастер­нальной линии и реберной дуги.

Б.

А-Б — срединно-ключичный размер, от относительной печеночной ту­пости равен 12 см, от абсолютной печеночной тупости (А,-Б) равен 10 см. Этот размер отражает толщину правой доли.

В-Г — срединный размер ра­вен — 9 см, отражает толщину левой доли.