Вирусные энцефалиты

1. Герпетический энцефалит – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами простого герпеса, характеризующееся общемозговыми и очаговыми симптомами поражения нервной системы, развитием тяжелых резидуальных явлений.

- Этиология: первичный вирусный (сем. Herpesviridae, ДНК) Возбудителем в 95% случаев является вирус простого герпеса первого типа (ВПГ 1). У новорожденных и детей первых месяцев жизни чаще развивается генерализованная герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ 2 типа.

- Классификация вирусов человека:

1) подсем. Alphaherpesvirinae: род Simplexvirus - тип 1 (Human Herpesvirus 1, HHV-1) – наиболее частая причина энцефалита, тип 2 (Human Herpesvirus 2, HHV-2) – наиболее частая причина менингита; род Varicellovirus – варицелла зостер (Human Herpesvirus 3, Varicella-zoster virus, HHV-3, VZV)

2) подсем. Betaherpesvirinae: род Cytomegalovirus - цитомегаловирус человека (Human Herpesvirus 5, Human Cytomegalievirus, HHV-5, HCMV); род Roseolovirus - тип 6 (Human Herpesvirus-6, HHV-6), тип 7 (Human Herpesvirus-7, HHV-7)

3) подсем.Gammaherpesvirinae: род Lymphocryptovirus - вирус Эпштейна-Барр (Human Herpesvirus 4, Epstein-Barr, HHV-4)

- Пути заражения:

1) контактный (кожа), источник: человек;

2) воздушно-капельный (слизистая носоглотки), источник: человек;

3) вертикальный (трансплацентарный), источник: человек;

- Патогенез: Входными воротами являются слизистые оболочки или кожа, где происходит первичная репликация вируса, затем вирус внедряется в чувствительные и вегетативные нервные окончания и транспортируется по аксону к телу нервной клетки в черепных и спинальных ганглиях. Проникновение ВПГ в глиальные клетки и нейроны головного мозга происходит гематогенно (во время вирусемии) и ретроаксонально (из ганглиев черепных нервов: тройничного, обонятельного, языкоглоточного и др.). После первичного инфицирования ВПГ пожизненно персистирует в нервных ганглиях, на фоне иммуносупрессии возможна реактивация латентной герпетической инфекции с развитием энцефалита.

- Возраст: любой, сезонности нет. Первичный герпетический энцефалит составляет 10-20% от общего числа вирусных энцефалитов с частотой заболеваемости 0,3-1,8 на 100 тыс. населения.

- Специфические факторы риска: 1) иммунодефицит (3 и 4 тип), в том числе трасплантационный (3, 4, 6, 7 тип) - реактивация процесса

- Инкубационный период: при первичном герпетическом энцефалите составляет от 2 до 26 дней, чаще 9-14 дней.

- Продромальный период: часто, в виде общеинфекционных (температура до 39⁰С) или общемозговых (судороги, потери сознания, диффузная головная боль) проявлений, а также экзантемы (герпетические высыпания на коже и слизистых)

- Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выраженный, возникает остро,

2) Менингеальный синдром (тяжелый серозный менингит с обратным развитием)

3) Общемозговой синдром выраженный (головная боль, повторная рвота, нарушения сознания, бред, делирий),

4) Выраженная очаговая симптоматика, возникает на 2-4 день болезни (симптомы поражения глубоких отделов височно-теменной и нижней части лобных долей (афазия, гемипарез и припадки височной эпилепсии).

5) Гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия (4 и 5 тип)

6) Экзантема: кореподобная сыпь (4 и 5 тип), афтозные и везикулярные высыпания (1, 2 и 3 тип)

- Дополнительные методы обследования:

1) Для всех форм - иммунологические исследования – вирус герпеса может быть выделен из ликвора и крови. Экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в крови и ликворе (ИФА) или ДНК вируса (ПЦР). Для определения специфических антител в крови и ликворе используют РН, РСК в динамике, а также ИФА. Антитела появляются при первичном инфицировании на 2 нед. и достигают максимума на 3 нед. (могут сохраняться на протяжении всей жизни).

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - ликворное давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз (до 50-100*10⁶/л и более).

3) При наличии очаговой симптоматики - КТ и МРТ - воспалительные изменения, отек, мелкие кровоизлияния, чаще в височной и лобной долях. В дальнейшем (на 5—10-й день болезни) в указанных областях формируются очаги (часто обширные).

4) при наличии судорожного синдрома – ЭЭГ – локализация патологического процесса (периодические высокоамплитудные быстрые волны, а также медленноволновая активность, в зоне расположения очага), в первые 2 недели болезни выявляются повторяющиеся разряды частотой 3—7 за 10 сек в височных отведениях, причем даже в тех случаях, когда результаты КТ отрицательны.

- Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – сострыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии общемозговых и очаговых симптомов -с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными.

- Принципы лечения:

1) Обязательная ранняя госпитализация в неврологический стационар, инфекционную больницу, специализированное отделение для лечения острых нейроинфекций, строгий постельный режим в остром периоде.

2. Дифференцированная терапия:

- ацикловир (виролекс, зовиракс) из расчета 30-45 мг/кг/сутки 10-14 дней.

- специфические гамма- и иммуноглобулины (интраглобин и др.) или интерфероны (виферон, реаферон) и их индукторы (циклоферон и др.).

3. Патогенетическая и симптоматическая терапия с учетом клинического синдрома: отек мозга - глюкокортикоиды (дексаметазон), осмотические диуретики (маннитол); нарушения дыхания с гипоксией - ИВЛ; противосудорожные препараты и др.

- Профилактика: реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4-5 раз в сутки.

2. Полиомиелит (эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина) -острое первичное вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением нейронов передних рогов спинного мозга и возникновением парезов и параличей:

- Этиология: первичный вирусный (сем.Picornaviridae, род Enterovirus, РНК – группа 4) - из трех штаммов вируса наиболее вирулентен тип I.

- Пути заражения:

1) алиментарный, источник: человек (больной или вирусоноситель),

2) воздушно-капельный, источник: человек (больной или вирусоноситель).

- Возраст: любой,чаще дети 2-4 лет, характерна летне-осенняя сезонность,

- Специфические факторы риска:

1) контакт с больным или вирусоносителем, чаще во время вспышки заболевания, нахождение в эндемичном регионе;

2) эндемическая вспышка сходных заболеваний;

- Факторы, влияющие на форму и течение заболевания

1) иммунодефицитное состояние,

2) отсутствие или незавершенная вакцинация

- Инкубационный период: обычно 7—12 дней

- Продромальный период: слабость, головная боль, лихорадка, катаральные явления, дисфункция кишечника

- Особенности клиники (критерии диагностики) и клиническая классификация:

1) непаралитические формы:

а) абортивная форма

б) менингеальная форма:

- умеренно выраженный интоксикационный синдром (1-3 дня) с болями в конечностях и спине,

- менингеальный синдром (серозный менингит средней тяжести с обратным развитием (2-3 недели) + выздоровление без дефекта,

2) паралитические формы - после препаралитической стадии (продолжается от 1 до 6 дней, реже 2 недели). Помимо общеинфекционных проявлений часто встречаются менингорадикулярный синдром, болезненность и фасцикулярные подергивания в отдельных группах мышц:

а) спинальная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика – быстрое развитие (1-3 дня) периферических параличей, чаще нижних конечностей, чаще с одной стороны. Для ног наиболее типичен дистальный тип, для рук — четко очерченный проксимальный, нередко остается двигательный дефект. Сосудистые нарушения проявляются цианозом, похолоданием, изменениями кожи, подкожной клетчатки, остеопорозом, в дальнейшем отставанием в росте конечности

б) бульбарная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (сочетанное поражение сегментарного аппарата спинного мозга и ядер черепных нервов – чаще бульбарной группы с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров)

в) бульбоспинальная форма: характеризуется сочетанием бульбарного синдрома с парезами и параличами мышц туловища и конечностей;

г) понтинная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (поражение ядра лицевого нерва)

д) понтоспинальная форма: характеризуется сочетанием бульбарного синдрома, поражения лицевого нерва, с парезами и параличами мышц туловища и конечностей;

- Дополнительные методы обследования:

1) Для всех форм - иммунологические исследования - выделение вируса из фекалий и носоглотки.

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - ликворное давление повышено, смешанный, после первой недели лимфоцитарный плеоцитоз (до 100*10⁶/л и более), содержание белка нормально или незначительно повышено (до 1 г/л), количество глюкозы не изменено.

3) при наличии очаговой симптоматики со стороны бульбарной группы нервов и спинальных корешков – ЭМГ,

- Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – сострыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии общемозговых и очаговых симптомов -с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными; клещевым энцефалитом (КЭ) и боррелиозом (КБ).

- Принципы лечения:

1) обязательная госпитализация в инфекционный стационар, строгий постельный режим в течение лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры, изоляция в течение 3 недель.

2) в остром периоде:

- дегидратация

- предупреждение натяжения парализованных мышц и развития контрактур

- при дыхательных нарушениях — ИВЛ, кормление через зонд, тщательный уход

3) в восстановительном периоде: анаболические гормоны, биогенные стимуляторы, ноотропы, церебролизин и др. По показаниям - антихолинэстеразные препараты, транквилизаторы, массаж, лечение положением.

- Профилактика: плановая – вакцинация;

- Иммунитет: стойкий, летальность – около 30%.

3. Клещевой (арбовирусный) энцефалит -острое первичное вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся внезапным началом, лихорадкой, тяжелым поражением нервной системы:

- Этиология: первичный вирусный (экогруппа Арбовирусы, сем.Flaviviridae, род Flavivirus, РНК – группа 4)

- Пути заражения:

1) трансмиссивный (клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus), источник: грызуны, дикие и домашние животные.

2) алиментарный (молоко зараженных коз и коров);

- Патогенез: Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах и гистиоцитах, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.

- Возраст: любой, характерна весенне-летняя сезонность,

- Специфические факторы риска:

1) нахождение в эндемичном регионе, работа в лесу или эпизодическое посещение леса в весенний период, возможность алиментарного заражения у невакцинированных лиц;

2) указание на присасывание клеща;

3) эндемическая вспышка сходных заболеваний;

- Факторы, влияющие на форму и течение заболевания

1) иммунодефицитное состояние,

2) географические особенности - более тяжелый вариант - на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале; менее тяжелый, доброкачественный - на западе России, в странах Восточной Европы

- Инкубационный период: при укусе клеща 8-20 дней, алиментарном заражении - 4-7 дней.

- Продромальный период: редко, в виде повышенной утомляемости, болей в мышцах,

- Особенности клиники (критерии диагностики) и клиническая классификация острого КЭ:

1) стертая форма(30-50%).

- интоксикационный синдром – лихорадка до 39-40⁰С (при западном варианте может быть двухволновой), гиперемия лица, верхней половины туловища, инъекция склер (3-5 дней),

- астенический синдром (слабость, головные боли);

2) менингеальная форма (30-60%) – арбовирусный менингит

- выраженный интоксикационный синдром (7-14 дней),

- менингеальный синдром (тяжелый серозный менингит с обратным развитием (2-3 недели) + выздоровление без дефекта,

- астенический синдром (до 4—8 месяцев);

3) менингоэнцефалитическая форма (15%):

- выраженный интоксикационный синдром

- менингеальный синдром (тяжелый серозный менингит)

- общемозговой синдром (головная боль, рвота, оглушение, бред, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки)

- очаговая симптоматика (капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, бульбарный синдром),

4) полиомиелитическая - наиболее типичная очаговая форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (периферические парезы мышц шеи - свисающая голова, плечевого пояса и проксимального отдела рук, выраженные мышечные гипотрофии, фасцикуляции, иногда боли в руках), восстановление двигательных функций чаще начинается через 2 недели, нередко остается двигательный дефект;

5) полиоэнцефаломиелитическая форма

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (сочетанное поражение сегментарного аппарата спинного мозга и ядер черепных нервов – чаще бульбарной группы)

6) полирадикулоневритическая форма (редкая)

- интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика -поражение корешков и периферических нервов с болевым синдромом, чувствительными и двигательными нарушениями.

7) Инфекционные миксты (сочетание КЭ с КБ, геморрагической лихорадкой, ОКИ и др.).

- Дополнительные методы обследования:

1) Для всех форм - иммунологические исследования – РСК, РТГА, РН, РИФ положительны лишь с 8-9-й недели, поэтому их диагностическое значение в остром периоде заболевания ограничено. Они приобретают достоверность при повторных исследованиях (через 3 месяца), когда выявление четырехкратного прироста антител может свидетельствовать о прогрессирующем течении КЭ.

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - ликворное давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз (до 100—300*10⁶/л и более).

3) При наличии очаговой симптоматики - КТ и МРТ (при менингоэнцефалитической и полиомиелитической форме) с целью выявления очагов поражения головного мозга, их локализации, отека ствола мозга,

4) при наличии очаговой симптоматики со стороны бульбарной группы нервов и шейных корешков – ЭМГ,

5) при наличии судорожного синдрома – ЭЭГ – с целью уточнения локализации поражения для выявления эпилептической активности, уточнения локализации эпилептического очага с целью оперативного лечения в хронической стадии КЭ;

- Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – сострыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии общемозговых и очаговых симптомов -с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными; клещевым боррелиозом (КБ); острым полиомиелитом (обычно у детей).

- Клинические формы хронического КЭ (по Уманскому К. Г., 1993):

1) амиотрофическая (54%): полиомиелитический, бокового амиотрофического склероза;

2) гиперкинетическая (42%): кожевниковской эпилепсии, миоклонус-эпилепсии, хореи-эпилепсии, миоклонии;

3) энцефаломиелитическая (4 %): синдром рассеянного энцефаломиелита.

- Принципы лечения:

1) обязательная госпитализация в неврологический или инфекционный стационар, строгий постельный режим в течение лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры.

2) в остром периоде:

- повторные люмбальные пункции (диагностическое и лечебное значение) с учетом противопоказаний;

- гомологичный человеческий иммуноглобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита (6 мл в/м 1 р/д - 3 дня) илисывороточный иммуноглобулин (3-6-12 мл в/м через 12 часов, со 2 дня – через 24 часа – всего 3 дня),

- рибонуклеаза 30 мг в/м каждые 4 часа в течение 4-5 дней (суточная доза – 180 мг, на курс 200—1000 мг препарата)

- интерферон (реаферон) или индукторы интерферона (амиксин)???

- при тяжелых формах - интенсивная терапия, при необходимости ИВЛ.

3) в восстановительном периоде: анаболические гормоны, биогенные стимуляторы, ноотропы, церебролизин и др. По показаниям - антихолинэстеразные препараты, транквилизаторы, массаж, лечение положением. При эпилептическом синдроме — противосудорожная терапия.

- Профилактика: плановая – вакцинация; экстренная (при укусе клеща) – введение противоклещевого иммуноглобулина,

- Иммунитет: стойкий, летальность – около 30% (в основном при восточном варианте)

4. Комариный(японский) энцефалит

- Этиология: первичный вирусный (экогруппа Арбовирусы, сем.Flaviviridae, род Flavivirus, РНК – группа 4)

- Пути заражения:

1) трансмиссивный (комар Culex pipiens, Culex trithaeniorhynchus, Aedes togoi, Aedes japonicus), источник: животные, птицы.

- Возраст: чаще молодой, характерна летняя сезонность,

- Специфические факторы риска:

1) нахождение в эндемичном регионе (болото), после осадков – время выплода комаров;

2) указание на укус комара J;

3) эндемическая вспышка сходных заболеваний;

- Инкубационный период: 10-15 дней

- Продромальный период: нечасто, в виде повышенной утомляемости, общей слабости, сонливости

- Особенности клиники (критерии диагностики):

1) Общеинфекционный синдром выраженный, возникает остро (в первый день – лихорадка до 40⁰С, со второго дня – озноб, миалгии, гиперемия лица, инъекция склер, выраженная астения) – 3-14 дней,

2) Менингеальный синдром (тяжелый серозный менингит с обратным развитием)

2) Общемозговой синдром выраженный (головная боль, повторная рвота, нарушения сознания, бред, делирий),

3) Выраженная очаговая симптоматика, возникает на 3-7 день болезни (бульбарный паралич, гиперкинезы, геми- и монопарезы

- Принципы лечения: этиотропное лечение отсутствует. Используется серотерапия иммуноглобулином. Патогенетическая терапия в зависимости от клинического синдрома, глюкокортикоиды.

- Профилактика: плановая – вакцинация; экстренная (при укусе) – введение иммуноглобулина,

- Иммунитет: стойкий, летальность – 40-70%