Лечение ВИЧ-инфекции

а. Зидовудин ингибирует обратную транскриптазу ретровирусов и активен против ВИЧ-1.

1) Показания к зидовудину четко не определены, однако его всегда применяют при СПИДе или СПИД-ассоциированном комплексе. Нет единого мнения о целесообразности назначения препарата всем больным с ВИЧ-инфекцией, а также об оптимальных сроках начала лечения. Зидовудин эффективен при ВИЧ-энцефалопатии у детей. Клинические испытания свидетельствуют об эффекте зидовудина при СПИД-дементном синдроме у взрослых, однако это наблюдение ограничивалось 16 нед.

2) Дозы: 200 мг 6 раз в сутки внутрь или 1,5 мг/кг каждые 4—8 ч в/в. При угнетении кроветворения дозу снижают. Низкие дозы при длительном применении могут не уступать по эффективности высоким и реже вызывают угнетение кроветворения.

3) Фармакокинетика. Зидовудин метаболизируется в печени и в виде глюкуронида выводится почками. T_1/2: 1 ч. Препарат хорошо проникает в СМЖ.

4) Побочные эффекты. Часто развивается угнетение кроветворения — как правило, дозозависимое и обратимое. Угнетение кроветворения усугубляется при дефиците витамина B₁₂ или фолиевой кислоты, а также одновременном применении других цитотоксических веществ. Возможны головные боли и легкие психические нарушения. Миопатия наблюдается редко, но бывает тяжелой; при отмене зидовудина или снижении дозы, как правило, наступает улучшение.

5) Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Пробенецид, циметидин, лоразепам и индометацин нарушают выведение зидовудина и могут усиливать его побочные эффекты.

б. Диданозин и зальцитабин так же, как и зидовудин, ингибируют обратную транскриптазу ретровирусов и активны в отношении ВИЧ-1.

1) Показания. Если больные раньше не лечились, то зидовудин более эффективно, чем диданозин и зальцитабин, замедляет прогрессирование СПИДа и в большей степени увеличивает продолжительность жизни. Напротив, если больной уже принимал зидовудин в течение 2 мес и более, то диданозин в большей степени замедляет прогрессирование процесса. Диданозин часто применяют в качестве монотерапии после лечения зидовудином. Исследуется эффективность полихимиотерапии диданозином (или зальцитабином) и зидовудином. У детей диданозин влияет на неврологические нарушения столь же эффективно, как и зидовудин; у взрослых это влияние изучено недостаточно.

Дозы

а) Диданозин: больным весом более 75 кг — 300 мг 2 раза в сутки; 50—75 кг — 200 мг 2 раза в сутки; 35—49 кг — 125 мг 2 раза в сутки.

б) Зальцитабин: 0,75 мг 3 раза в сутки.

3) Побочные эффекты. Оба препарата вызывают панкреатит (при применении диданозина возможно молниеносное течение). Часто, особенно при длительном приеме высоких доз, развиваются болезненные периферические нейропатии, обычно проходящие в течение 2—6 нед после отмены.

Б. Оппортунистические инфекции ЦНС. У больных СПИДом повышен риск поражения ЦНС токсоплазмозом, криптококкозом, туберкулезом, цитомегаловирусом и вирусом varicella-zoster, а также прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Неизвестно, увеличивает ли СПИД риск нейросифилиса. В то же время при СПИДе не повышен риск острого бактериального менингита и бактериальных абсцессов мозга.

1. Лечение оппортунистических инфекций при СПИДе проводят по общим правилам, единственная особенность — более длительная терапия. По окончании обычного курса лечения криптококкового и туберкулезного менингита или токсоплазмоза ЦНС большинство врачей продолжают лечение антибиотиками в низких дозах (как правило, препараты назначают 1—2 раза в неделю).

2. Toxoplasma gondii — наиболее частый условно-патогенный микроорганизм, поражающий ЦНС при СПИДе. Токсоплазмоз обычно проявляется абсцессами головного мозга либо диффузным менингоэнцефалитом. Часто наблюдаются эпилептические припадки. Исследование СМЖ не имеет диагностического значения; более того, люмбальная пункция может быть противопоказана (см. гл. 8, п. I.А.1.г). Точная диагностика возможна при биопсии. Лечение часто назначают эмпирически, основываясь на результатах КТ или МРТ (см. гл. 8, п. XV).

3. Криптококковый менингит, обычно подострый, — вторая по частоте оппортунистическая инфекция ЦНС при СПИДе. У 20% больных содержание в СМЖ клеток, белка и глюкозы остается в пределах нормы. Криптококковый антиген выявляется в 90—95% случаев. В то же время контрастирование тушью не всегда позволяет обнаружить криптококки. Лечение — см. гл. 8, п. VIII.

4. У больных СПИДом увеличен риск поражения ЦНС Candida albicans, Coccidioides immitis и другими, более распространенными грибами.

5. При опоясывающем лишае всем больным со сниженным иммунитетом, в том числе и больным СПИДом, обычно назначают десятидневный курс ацикловира.

6. Эффективной терапии прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии не существует. Исследуется интратекальное и в/в введение цитарабина и интерферона альфа.

7. Герпесвирусы. Лечение простого герпеса и цитомегаловирусной инфекции — см. гл. 8, п. X, опоясывающего лишая — см. гл. 8, п. XI. Хотя оптимальная продолжительность терапии не установлена, у больных СПИДом она обычно длительнее.

В. Очаговые поражения мозга. Часто у ВИЧ-инфицированных больных подостро развивается диффузная или очаговая неврологическая симптоматика, возможны эпилептические припадки. Если при КТ выявляется один или несколько очагов пониженной плотности с кольцевидным усилением, то необходим дифференциальный диагноз с токсоплазмозом, лимфомой, туберкулемой, грибковым или бактериальным абсцессом, инсультом или метастатической опухолью. Саркома Капоши и бактериальный ангиоматоз редко поражают головной мозг. Поскольку поражения мозга разнообразны, картина, выявляемая при КТ и МРТ (в том числе способность очагов накапливать контраст или степень отека мозга), варьирует. Очаги в белом веществе, не накапливающие контраст и не вызывающие перифокального отека или смещения структур мозга, более характерны для ВИЧ-энцефалита или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Тем не менее с помощью КТ и МРТ нельзя установить этиологический диагноз. Поскольку биопсия мозга не всегда возможна, приходится руководствоваться эмпирическими соображениями.

1. МРТ чувствительнее, чем КТ, в определении очагов поражения в мозге при СПИДе.

2. Тактика ведения может быть основана на том, имеются ли единичные или множественные очаги поражения.

а. При множественных очагах, особенно с кольцевидным усилением контраста, в первую очередь проводят лечение токсоплазмоза (см. гл. 8, п. XV). При ухудшении состояния или отсутствии реакции на лечение (по данным клиники и КТ или МРТ) показана биопсия мозга.

б. При локализации одиночных очагов в доступных зонах, если нет достоверных признаков токсоплазмоза (то есть если очаги не расположены в коре или подкорковом сером веществе и не имеют кольцевидного усиления), в первую очередь проводят биопсию мозга. Следует учитывать, что до 25% всех токсоплазменных абсцессов выявляются при КТ как одиночные очаги.

3. Некоторые проводят лечение против Toxoplasma gondii у всех больных СПИДом с очаговыми изменениями в мозге (независимо от числа очагов или их способности накапливать контраст) и положительной серологической реакцией на токсоплазмы. При отрицательной серологической реакции и неэффективности лечения показана биопсия. В то же время отрицательный результат серологической реакции не исключает токсоплазмоза, поскольку примерно у 20% больных с доказанными токсоплазменными абсцессами антител к токсоплазмам в сыворотке нет.

4. Если в процессе лечения происходит угнетение кроветворения, то дозу зидовудина снижают.

Г. Новообразования. У больных СПИДом повышен риск первичной лимфомы ЦНС и лимфоматоза мозговых оболочек. Реже ЦНС поражается саркомой Капоши. Лечение лимфомы ЦНС — см. гл. 11, п. IV.В.4.

XVIII. Цистицеркоз — наиболее распространенное паразитарное заболевание ЦНС. Инвазия ЦНС личинками свиного цепня Taenia solium происходит при употреблении пищи, зараженной яйцами гельминта.

А. Общие сведения. Цистицеркоз может протекать бессимптомно либо вызывать один или несколько неврологических синдромов: эпилепсию, гидроцефалию, инсульт, хронический базилярный менингит, деменцию, энцефалит, острый химический менингит. Спинной мозг и сетчатка поражаются редко. Нарастание очаговой симптоматики указывает на формирование цист в паренхиме мозга. Заболевание эндемично для Мексики, Центральной и Южной Америки, Восточной Европы, Китая и Юго-Восточной Азии. У больных с цистицеркозом мозга могут отсутствовать признаки поражения кишечника взрослой формой гельминта, а в кале могут не обнаруживаться яйца или сами паразиты. Эозинофилия в крови наблюдается редко.

Б. Диагноз можно предположить на основе эпидемиологических данных и результатов КТ, при которой обычно выявляют очаги обызвествления либо заполненные жидкостью паренхиматозные цисты. Накопление контраста происходит в активной фазе, когда гибель личинки вызывает воспаление и отек. Внутрижелудочковые цисты могут приводить к угрожающей жизни гидроцефалии. При КТ они обычно не видны; более информативна МРТ. Диагноз подтверждается, если в сыворотке или СМЖ обнаруживают антицистицерковые антитела, но окончательно устанавливается по данным биопсии мозга. В связи с угрозой реинфекции у больных и их родственников нужно исследовать кал и при необходимости провести лечение.